全身麻醉與腰—硬聯(lián)合麻醉對老年骨科手術(shù)的影響觀察

摘要：目的 探討全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉對骨科手術(shù)老年患者的影響。方法 回顧性分析我院2013年～2014年80例行骨科手術(shù)老年患者的資料，根據(jù)患者麻醉方式分為觀察組及對照組，各40例，觀察組患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，對照組患者采用全身靜脈麻醉，比較兩組麻醉方式對患者麻醉過程中生命體征的影響，同時記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 觀察組患者麻醉起效時間、感覺阻滯時間、運動神經(jīng)阻滯持續(xù)時間短于對照組，鎮(zhèn)痛維持時間長于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者術(shù)后寒顫、頭痛、惡心、認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于骨科手術(shù)老年患者，均有較好的麻醉效果，腰硬聯(lián)合麻醉起效時間短，麻醉效果穩(wěn)定，且麻醉并發(fā)癥少，值得在臨床推廣。

關(guān)鍵詞：全身麻醉；腰硬聯(lián)合麻醉；骨科手術(shù)；老年患者

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，我國老齡化趨勢成為必然，因此對老年的醫(yī)治工作量逐漸增大。老年人身體功能下降，骨骼鈣質(zhì)流失，造成老年人因外傷和肌肉群老化，容易發(fā)生骨折及關(guān)節(jié)損傷，多數(shù)需要外科手術(shù)治療。老年患者身體機(jī)能退化[1]，同時合并各類疾病，對手術(shù)及麻醉耐受力下降，老年骨科手術(shù)麻醉方式一般分為全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉，選擇麻醉方式不僅要合乎手術(shù)需要，同時保證患者生命安全。本文介紹全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉對骨科手術(shù)老年患者的影響，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院2013年～2014年80例行骨科手術(shù)老年患者的資料，根據(jù)患者麻醉方式分為觀察組及對照組，各40例，觀察組男22例，女18例，年齡60～82歲，平均（69.4±4.2）歲，髖部骨折16例，鎖骨骨折9例，尺橈骨骨折9例，股骨頸骨折4例，股骨干骨折2例；對照組男24例，女16例，年齡62～83歲，平均（68.2±5.1）歲，髖部骨折17例，鎖骨骨折10例，尺橈骨骨折7例，股骨頸骨折3例，股骨干骨折3例.兩組患者在年齡、性別、手術(shù)方式等方面比較無明顯差異，無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行血壓、血氧飽和度、心電監(jiān)護(hù)，開放上肢靜脈通道。觀察組患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉前30min肌注阿托品0.5mg，穿刺部位選擇L3～4間隙處，穿刺成功后，將穿刺針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，注入0.75%布比卡因10mg，將注射時間控制在50s內(nèi)，注射完畢，取出腰麻針后置入硬膜外導(dǎo)管，根據(jù)手術(shù)進(jìn)展及手術(shù)時間，通過導(dǎo)管給藥，術(shù)畢采用硬膜外腔泵注鎮(zhèn)痛。對照組患者采用全身麻醉，麻醉前準(zhǔn)備同觀察組，麻醉誘導(dǎo)順式阿曲庫銨0.15～0.2mg/kg，丙泊酚1.0～1.5mg/kg，舒芬太尼0.5～1μg/kg，緩慢靜推。面罩輔助呼吸，行氣管插管，連接麻醉機(jī)機(jī)械控制呼吸，術(shù)中連續(xù)靜脈泵注丙泊酚，芬太尼，維持麻醉，術(shù)中輸注復(fù)方乳酸鈉林格液萬汶。術(shù)畢，靜脈泵注止痛。

1.3觀察項目 術(shù)中仔細(xì)觀察兩組患者麻醉起效時間（T1）、感覺阻滯持續(xù)時間（T2）、鎮(zhèn)痛維持時間（T3）、運動神經(jīng)阻滯持續(xù)時間（T4）。同時記錄兩組術(shù)后麻醉并發(fā)癥情況，包括：頭痛、惡心、嘔吐、認(rèn)知功能障礙。采用簡易精神狀況檢測（MMSE），向患者直接詢問方法進(jìn)行測評，0～27分為認(rèn)知功能障礙，21～26分為輕度認(rèn)知障礙，10～20分為中度認(rèn)知障礙，0～9分為重度認(rèn)知障礙。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率表示χ2檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者麻醉時相所需時間比較，見表1。

2.2兩組患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生率比較，見表2。

3討論

隨著科學(xué)進(jìn)步，越來越多認(rèn)識到麻醉對于手術(shù)的重要性，隨著我國老齡化到來，各種原因致老年人手術(shù)機(jī)會也成上升的趨勢，特別是一些創(chuàng)傷導(dǎo)致的骨科手術(shù)[2]。老年人隨年齡增長，骨質(zhì)中鈣含量逐漸丟失，骨密度下降、骨脆性增加，容易發(fā)生骨折。老年患者合并基礎(chǔ)疾病較多，往往有循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病，同時各器官及生理功能退行性變[3]，心血管調(diào)節(jié)能力下降，給麻醉方法的選擇帶來較大影響。采取合適的麻醉方法應(yīng)考慮以下幾個方面，患者對手術(shù)的耐受度；是否對臟器造成損傷[4]；人體主要臟器對麻醉藥物的耐受性。目前腰硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉廣泛應(yīng)用于臨床外科手術(shù)中。

腰硬聯(lián)合麻醉是一種新興的麻醉手法，綜合了腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)勢，在產(chǎn)生良好感覺和運動神經(jīng)阻滯的同時，不增加運動神經(jīng)阻滯的持續(xù)時間[5]。腰硬聯(lián)合麻醉具有肌松完全、起效迅速，患者術(shù)中保持清醒等特點，術(shù)中對呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)影響較小，術(shù)中通過控制輸液速度，有效控制麻醉阻滯范圍，麻醉局部用藥量少，有效避免循環(huán)劇烈波動[6]。老年患者循環(huán)系統(tǒng)能力下降，在進(jìn)行麻醉前，可適當(dāng)靜脈補(bǔ)充液體，擴(kuò)充血容量，術(shù)中及術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)相對穩(wěn)定。腰硬聯(lián)合麻醉因其過程緩慢，對循環(huán)系統(tǒng)影響較輕，術(shù)后留置鎮(zhèn)痛泵，減輕術(shù)后疼痛，同時患者術(shù)中保持清醒狀態(tài)，有利于術(shù)后精神功能的恢復(fù)[7]。在本組資料中，觀察組患者起效時間短，能產(chǎn)生良好的感覺和神經(jīng)阻滯，麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組。

全身麻醉最大的特點是術(shù)中可以進(jìn)行有效通氣和供氧，呼吸管理方便，在麻醉誘導(dǎo)和拔管期間患者血流動力學(xué)變化較大，循環(huán)應(yīng)激反應(yīng)明顯，有冠心病、高血壓的患者心血管容易產(chǎn)生波動，同時全麻可影響老年患者呼吸系統(tǒng)疾病，術(shù)后呼吸功能進(jìn)一步衰退[8]，拔管時間延遲。

老年人肝腎功能下降，對藥物代謝相對緩慢，全身麻醉用藥相對大，術(shù)后麻醉藥物殘留，增加了麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率。

老年患者麻醉耐受力下降，全麻后出現(xiàn)蘇醒延遲、呼吸功能恢復(fù)緩慢等情況不容忽視。術(shù)后認(rèn)知功能障礙是各種原因?qū)е碌男g(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為人格改變、精神錯亂[9]、焦慮等，發(fā)病機(jī)制尚不明了，與麻醉藥物、術(shù)前長期服用某些藥物有關(guān)。在本組資料中，觀察組7例患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。老年患者創(chuàng)傷前神經(jīng)系統(tǒng)功能減退，ISPOCD研究認(rèn)為，全麻后認(rèn)知功能障礙發(fā)病率明顯高于脊麻，分析原因，動物實驗表明，全麻藥物通過對中樞膽堿能系統(tǒng)影響、直接神經(jīng)損傷，增加術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[10]，也有學(xué)者認(rèn)為可能與全麻藥物在體內(nèi)殘留有關(guān)，具體原因還需進(jìn)一步研究。

腰硬聯(lián)合麻醉可以評價硬膜外置管注入適量麻醉藥物，延長麻醉時間，提高了麻醉效果，降低了麻醉并發(fā)癥，實施全身麻醉，患者在麻醉誘導(dǎo)和拔管時，產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)比較明顯。部分患者對手術(shù)存在焦慮、恐懼心理，需要進(jìn)行全身麻醉，應(yīng)根據(jù)患者具體情況制定麻醉方案。

參考文獻(xiàn)：

[1]江楠，黃文起，肖亮燦，等.腰硬聯(lián)合麻醉時不同注藥速度對麻醉效果的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012，16：623-624.

[2]張維娥，邵學(xué)梅.腰硬聯(lián)合麻醉在高齡患者半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27：203.

[3]周子戎，汪春英.腰硬聯(lián)合麻醉在80歲以上高齡老年患者骨科手術(shù)的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，24：40-41.

[4]Abildstrom H，Rasmussen LS，Rentowl P，et a1.Cognitivedysfunction 1-2 years after non-cardiac surgery in the elderly.ISPOCD group.International study of post-operative cognitivedysfunction[J].Aeta Anaesthesiol Scand，2013，44（7）：1246-1251.

[5]楊曉斌，廖張軍.兩種不同的麻醉方法在老年患者低位手術(shù)中應(yīng)用的比較[J].浙江實用醫(yī)學(xué)，2010，100（5）：45-46.

[6]張文禮，何仁亮，敖興亮，等.腰硬聯(lián)合麻醉用于老年患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的可行性探討[J].青海醫(yī)藥雜志，2012，95（2）：99 -100.

[7]李素珍.腰硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉在老年患者腰骨頸骨折手術(shù)的麻醉分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（15）：40-41.

[8]黃志蓮，李軍，連慶泉，等.老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的因素分析[J].中華麻醉學(xué)雜志，2011，28（3）：201-204.

[9]蔡一榕，薛張綱，朱彪.患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的危險因素分析[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，22（8）：608-610.

[10]王彬，張其亮，李軍，等.老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄和認(rèn)知功能障礙的危險因素[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（8）：785-788.編輯/申磊