淺析新生兒壞死性小腸結腸炎治療中的矛盾與解決措施

摘要：新生兒壞死性小腸結腸炎（NEC）是造成新生兒期死亡的主要因素，它主要的并發癥就是胃腸道缺血壞死，是一種在新生兒中易發的胃腸道急癥，很容易引起SIRS和腸穿孔，其發病率和病死率在不同國家和地區也有很大的不同。NEC的治療過程中也存在一些矛盾，如禁食與喂養、抗生索與益生菌的選擇、有沒有必要進行手術等。本文在分析了NEC治療中常見矛盾問題的基礎上，給出了相應的解決對策。

關鍵詞：新生兒；壞死性小腸結腸炎；治療

新生兒壞死性小腸結腸炎（NEC）是由于多種原因引起的腸黏膜損害，使之缺氧、缺血的因素，最終會使結腸、小腸發生局部壞死或彌漫性，是一種獲得性疾病。在患病的新生兒或早產兒中發生的幾率較大。一旦出現NEC并發癥，治療前景很不樂觀，且費用昂貴。其主要癥狀有便血，腹脹等，以腸黏膜甚至為腸深層的壞死為主要特征，最常發生在回腸遠端和結腸近端，小腸很少受累。NEC一般會出現腹部X線平片部分腸壁囊樣積氣的癥狀，本癥是新生兒消化系統極為嚴重的疾病，以散發病例為主，無明顯季節性。臨床表現為男嬰多于女嬰，常在生后2～3w內發病，出生后胎糞正常，以2～10d為高峰，在新生兒腹瀉流行時NEC也可呈小流行，流行時無年齡，性別和季節的差別，但是在不同的國家和地區卻有很大的差別。NEC在治療過程中也存在很多的矛盾，下面就從幾個典型的問題開始闡述。

1 NEC的Bell分期與治療原則

NEC的臨床治療一般根據Bell分期標準來分期，在各分期應用對應的治療措施。第Ⅰ個分期，也就是可疑NEC期：一般采用內科保守治療，需重視對膿毒血癥的排查。第Ⅱ個分期，也就是確診NEC期：一般采用內科保守治療，在這個時期應該進行外科會診。第Ⅲ個分期，也就是重癥NEC期：應該采用外科手術進行治療。

2 NEC治療措施的矛盾

2.1禁食與喂養 根據NEC處理常規，患兒應該適當禁食和胃腸減壓，具體的時間長短可以根據病情來確定，可疑患者2～3d，輕癥患兒10～14d，重癥患兒14～20d，并可以根據病情的嚴重程度適當延長，待腸鳴恢復，腹脹消失，大便潛血轉陰等癥狀有所緩解之后，可以恢復飲食。太早進行經腸喂養會加大NEC的發生概率，但是過遲經腸或者經口喂養又會延長腸外營養、引起腸管萎縮、加大院內感染的幾率等。那當發現NEC時，到底是否應該禁食呢？禁食的時間取多久合適呢？禁食會不會產生什么副作用，對孩子的身體健康有危害？這些都是令家長頭疼的難題。所以，禁食的時間長短，禁食后的食物調理這些問題還有待研究。

2.2抗生素應用 NEC的發病與感染有關，但是NEC的抗生素是否用的越多越好呢？通過查閱相關資料，延長超低出生體質量的新生兒的經驗性應用抗生素治療會使NEC的發病率增加甚至會導致新生兒死亡，使用抗生素的延長療法也可能對新生兒的健康有負面的影響。目前，針對NEC的治療過程，是否需要使用抗生素、要用哪種抗生素、抗生素使用時間的長短等問題，還是沒有統一的標準。

2.3益生菌的應用 益生菌是對人體有益無害的細菌，又稱活菌劑。口服益生菌可以抑制腸內致病菌的過度繁殖，讓腸通透性、腸微生態系統維持正常狀態，幫助恢復胃腸內細菌的平衡。相關研究表明，雙歧桿菌可通過減輕細菌移位、降低腸道致病菌數量、減少內毒素生成等作用來降低NEC的病發率。但是，益生菌的使用會不會增加全身膿毒癥的發生率， 在NEC的治療過程中混合使用抗生素和益生菌是否會影響益生菌療效等問題還是沒有準確的答案。

2.4手術治療 一般認為NEC的手術治療有以下指征：①氣腹；②廣泛腸壁積氣，腸壁積氣的范圍和腸壞死的部位相吻合；③門靜脈積氣，這個時候，氣體與細菌可以進入血液，引發膿毒癥，導致全腸壞死；④腹腔有太多的滲液，受累的腸管全層壞死，有小穿孔存在或者即將穿孔等。但是，經常會有來醫院就診的患者稱從發現NEC就開始保守治療，感染基本控制以后，會出現腹脹的癥狀，之后開始停奶，會有便血的情況發生。針對這種情況，到底是應該盡早手術？還是應該繼續觀察幾天？繼續觀察是否會錯過最佳治療時間呢？。這些問題也經常困擾著我們。相關研究表明，對手術治療的效果評價和傳統認為的手術指征還是需要相關研究來驗證。

3 NEC治療措施的對策

3.1禁食與喂養 為了解決禁食與喂養這一對立的矛盾，研究人員進行了相關的研究，研究結果顯示，NEC患兒的急性期過后，可以通過短期禁食來降低并發癥的發生率，而且導管相關性膿毒癥發生率也會明顯降低。另外，快速增加奶量、早期喂養和禁食會導致NEC的發病概率增加，而且喂配方奶發生NEC的概率也明顯高于人乳喂養。

因此，為了解決禁食與喂養這一對矛盾，應該根據實際情況，盡量縮短禁食的時間，盡量不要喂配方奶，喂養的時候也要適量，加奶的時候要緩慢，以持續喂養為佳。

3.2抗生素應用 為提高抗生素的治療效果，在使用抗生素時必須根據細菌學及藥物敏感試驗來進行。相關研究表明，在檢出的G- 菌中，大腸埃希菌、銅綠假單抱菌、鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯桿菌是占前4位的菌種。而在血液標本中，大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單抱菌、鮑曼不動桿菌是占前4位的菌種。G- 菌對各種抗生素的敏感率與G- 菌的總敏感率相比逐年下降，其中頭孢類抗生素的下降幅度最大，G- 菌的主要耐藥問題就是因為它會產酶。

研究表明，對于耐藥細菌，其用藥的策略應該是：①產ESBL菌應該使用頭霉素類、碳青酶烯類、氨基糖昔類等，而盡量避免頭孢菌素、青霉素和氨曲南等的使用，②產AmpC菌應該使用四代頭孢、碳青酶烯類、喳諾酮/氨基糖昔類等，而盡量避免氨曲南、青霉素、頭霉素等的使用。

NEC經常會引起新生兒膿毒癥，根據《嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南》，抗生素的治療可以根據一下原則進行：①在發現新生兒膿毒癥后，靜脈抗生素治療進行的越早越好，如果是重度膿毒癥和膿毒性休克，那么靜脈抗生素治療必須在1h內使用。②初始經驗性治療應該針對所有可能的病原菌，而且對于感染部位有良好的組織穿透力。③為了保證治療的療效、防止耐藥、減少藥物對新生兒身體的副作用、減少治療費用，抗感染的方案應及時進行評價。④對于銅綠假單孢菌感染，應該采用聯合治療的方法。⑤經驗性聯合治療的療程一般為3～5d，應盡快按藥物的敏感性，選擇單藥治療。⑥抗感染療程一般為7～10d，如果遇到無法引流的局部感染、臨床反應差、免疫力低下的患者，則可以根據病情適當延長療程。

3.3益生菌的應用 為了解決NEC中的益生菌應用問題，科學家進行相應實驗，實驗結果表明，在NEC發生的 II期或以上時，采用經過腸道補充益生菌的方法可以明顯減輕NEC的發病癥狀，減少死亡率，而且患者在接受益生菌治療以后，會降低由抗生素引起的腹瀉發生的概率。最近一項研究分析結果顯示，益生菌不僅可以大大降低發生NEC的概率，而且還可以減少其他原因引起的死亡率。相關實驗表明，應用益生菌大大減少嚴重NEC的發生率和總病死率。所以，針對同時應用抗生素與益生菌之間的可能發生矛盾的問題，可以用一下辦法來解決：建議低出生體質量的新生兒口服益生菌來降低NEC的發生率。抗生素使用時，應該嚴格按照相關規范和要求來進行選擇和使用，盡量減少經驗性使用抗生素的療程時間。如果必須混合使用益生菌和抗生素，那么使用益生菌最好的時間是在抗生素峰濃度后2～4h。

3.4手術治療 為了解決手術治療中困擾我們的各種問題，科學家對58例伴腸穿孔的嚴重NEC進行研究。其中的40例采用保守治療的方法，剩下的18例采用以手術治療的方法。研究的結果顯示，患兒的總病死率為12.1%，其中手術治療組病死率高達27 %，而保守治療組病死率只有5%，研究表明，腸穿孔并不是新生兒NEC的絕對手術指征，一般情況下，患者只需要用保守治療的方法就可以了。相關人員為了研究NEC與長期神經發育損傷的關系，對多中心的VLBW發病資料進行回顧性分析，研究結果顯示，Ⅱ期以上NEC患兒長期神經發育損傷的概率比無NEC者高很多。在NEC患者中，需手術治療者的神經發育損傷風險會比只需保守治療者的損傷風險高很多。所以，對于是否手術這一問題，一般情況下，Ⅰ～Ⅱ期患者可以采用保守治療為主的方法，對于重度NEC患者，可以采用以手術治療的方法，根據照病情的需要，合理選擇不同的治療方案。

4結論

由于新生兒壞死性小腸結腸炎的發生概率和其發病后導致的嚴重的后果，我們不得不重視NEC的治療，但是在其治療過程中還是尋在很多的矛盾，要是這些關鍵問題沒有拿捏好，會降低治療的效果，甚至會導致新生兒死亡。所以醫院在NEC的病例的治療過程中，必須嚴格按照規范要求，針對患者的實際情況來對癥下藥，來不得一點馬虎。而且醫護人員也要多查閱相關資料，積累一些突發情況的解決措施，防止遇到實際問題的時候手足無措。

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