剖宮產術后早期炎性腸梗阻11例臨床分析

摘要：目的 探討剖宮產術后早期炎性腸梗阻的臨床特點和治療方法。方法 對2011年1月～2014年6月天津市海河醫院婦產科收治的剖宮產術后早期炎性腸梗阻11例患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 11例患者中，初次剖宮產1例，再次剖宮產7例，既往腹腔手術史者3例。11例患者經禁食、胃腸減壓、營養支持等保守治療緩解。結論 剖宮產術后早期炎性腸梗阻多發生于再次剖宮產及既往腹腔手術史者，多于術后2 w內發病，保守治療可以達到良好的效果。

關鍵詞：腸梗阻；術后并發癥；剖宮產

早在上世紀90年代黎介壽院士就提出了術后早期炎性腸梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO）的概念，是指由于腹部手術或腹腔內炎性反應等原因導致腸壁水腫和滲出的一種粘連性腸梗阻。本文對11例剖宮產術后早期炎性腸梗阻患者的臨床資料進行回顧性分析，現總結報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 收集2011年1月1日～2014年6月30日天津市海河醫院婦產科收治的剖宮產術后并發早期炎性腸梗阻患者11例臨床資料。患者年齡平均（27.7±6.6）歲。發病時間于術后2～16 d，臨床表現： 腹脹8例；排氣排便不暢9例；惡心、嘔吐4例；腹瀉3例；腹痛2例，有腹部輕壓痛，無反跳痛，肌緊張不明顯。診斷標準：X線腹部平片均發現小腸有多處不同程度的積氣、積液或液平。

1.2原發病及術式 11例患者中，初次剖宮產1例，再次剖宮產7例，既往腹腔手術史者3例。

1.3方法 本組11例經確診后均行持續胃腸減壓、禁食水、靜脈補液，維持水電解質及酸堿平衡，有感染征象者合理應用抗生素抗感染，減輕腸壁炎性反應、水腫；腸外營養支持改善患者營養狀況，積極糾正低蛋白血癥，減輕腸壁水腫，促進創面愈合；溫鹽水灌腸，刺激胃腸蠕動，同時保護胃黏膜；肛管排氣，胃管內間斷注入石蠟油或豆油及中藥大承氣湯等稀釋腸內容物減輕局部水腫，潤滑腸道，緩解梗阻等治療。

2結果

11例患者中，均經保守治療治愈出院，平均住院時間（21.8±10.1）d。

3討論

3.1病因及發生機理 本病變的主要解剖基礎是由于腸袢間的炎癥、水腫致腸腔狹窄、不通暢，由于腸袢的高度水腫及粘連可能牽扯腸袢成角，待炎癥、水腫緩解后，腸袢形成的銳角消失或還存在但不影響腸拌的通暢。分析該病的發生機理：①再次剖宮產或既往腹腔內手術史者，盆腹粘連，相應炎性滲出液多，術中不可避免地對腸管牽拉、激惹等均為該并發癥的原因。術后炎性腸梗阻發生機理與手術創傷、腹膜炎、腹腔積血、羊水成分、積液或壞死組織和異物等刺激引起的腸壁的炎癥反應有關，包括充血、水腫、纖維蛋白滲出和腸管粘連，導致腸麻痹、粘連和梗阻。②手術阿片類受體激活.使內源性阿片類物質釋放外，術中和術后常用嗎啡類藥物止痛，可抑制乙酰膽堿自腸系膜神經叢釋放，增加結腸肌張力，延遲其恢復蠕動。③手術創傷導致內源性炎癥介質的釋放。The 等發現，EPISBO患者腸道肥大細胞被激活，并發生炎癥反應，淋巴細胞功能相關性抗原-1（LFA-1）、細胞間黏附分子-1（ICAM-1）與誘導型一氧化氮合成酶（iNOS）mRNA水平均升高。表明在炎癥反應過程中，炎癥介質通過不同途徑對EPISBO的發生起到非常重要的作用。④腹部的手術操作會造成腸壁通透性的增加，腸道細菌異位，引發炎癥反應，促成術后炎癥性腸梗阻。炎癥造成的腸蠕動減弱是梗阻的主要原因，其次是腸壁水腫引起的腸腔不同程度的阻塞。⑤部分患者術后飲食不當，產婦因催乳于術后早期進食高蛋白高脂肪食物，導致腸蠕動減慢，誘發本病。從本組資料可以看出，再次剖宮產及腹腔內手術史者占多數，部分患者合并盆腔粘連，腹腔內創面大，創傷重，炎性滲出多，存在內環境失衡，孕婦于孕晚期易發生低蛋白血癥，術后則易發生早期炎性腸梗阻。

3.2臨床特點 ①多為再次剖宮產及腹腔內手術史者。②發生在術后早期，多于術后2 w內，往往已有排氣、排便、進食后再出現梗阻，且癥狀逐漸加重；也有學者認為炎性腸梗阻發生于術后1個月之內仍屬于早期 ③臨床癥狀以腹脹、排氣排便不暢、惡心、嘔吐為主。筆者在回顧性分析本組資料時發現有3例患者以腹瀉為第一表現，尤其水樣腹瀉應當引起重視，分析腹瀉內容物可能是梗阻下段腸管的炎性滲出液。術后排氣排便之后發生的腹瀉，不能盲目予止瀉劑，應當警惕腸梗阻的存在。④聽診腸鳴音減弱或消失，偶聞氣過水聲。⑤立位腹平片中提示小腸多處不同程度積氣、積液及液平。

3.3 治療 EPISBO的治療宜采用保守治療，據姜濤 等報道保守治療率可達87.5%～98%。保守治療包括禁食水，持續有效的胃腸減壓，腸外營養，維持水電解質與酸堿平衡，及時補充腸壁炎性滲出丟失的蛋白和體液，減少腸內炎性滲出，將胃腸內的炎性滲出液及時引流，發現感染征象時給予廣譜抗生素及抗厭氧菌藥物。但在保守治療過程中部分患者可形成絞窄性腸梗阻。若出現完全性腸梗阻及絞窄性腸梗阻應及時手術治療。另外，黎介壽、朱維銘等人臨床研究證實，采用以營養支持+生長抑素為主的非手術方案治療炎性腸梗阻，可使絕大多數患者的病情得到有效的緩解。郭哲研究表明應用生長抑素，可減少消化液的分泌，有利于內環境的穩定。善寧、胰島素亦可以促進腸黏膜對葡萄糖的應用，加速腸功能的恢復。祖國醫學認為大承氣湯可增強腸功能，起到下利大腸、調節排泄、以降氣機的功效，同時可改善腸壁水腫、促進炎癥消退、阻斷粘連發生，促進腹腔內炎癥的消退和滲出液的吸收，從而使腸壁水腫逐漸減輕 。治療術后早期炎性腸梗阻主要是耐心等待患者腸道功能的自行恢復，杜絕由于并發營養不良或電解質紊亂導致患者衰竭死亡的情況發生。

3.4預防 早期炎性腸梗阻是全身和局部多種因素造成的，在預防上應采取相應的措施。①術前糾正水電解質紊亂、貧血、低蛋白血癥等。②手術時預防異物帶入腹腔，在進入腹腔前必須徹底洗手，操作輕柔，盡可能減少對腹腔的騷擾，用溫鹽水紗墊覆蓋腸管，解剖清楚，避免損傷，徹底止血，防止因凝血塊形成而致的腸粘連，用濕鹽水紗墊保護腸管，有助于腸管漿膜面的保護和減少不顯性失水 。清除腹腔積血、羊水成分，防止腹腔污染，分離粘連應銳性剝離避免因鈍性分離而損傷腸壁；術畢按解剖位置將小腸回納入腹腔，應用大量生理鹽水沖洗腹腔，清除腹腔內殘留的的炎性介質、細胞因子、異物和壞死組織細胞。③術后維持內環境穩定。④手術前進行有效的健康宣教，講解手術后促進胃腸功能恢復、預防腹脹、腸粘連、腸梗阻方法，囑患者盡早翻身、盡早下床，進行有效的飲食宣教，避免進食高蛋白、高脂肪食物，誘發本病，可使患者及家屬認識到術后腸梗阻并發癥的危害性，調動患者的主觀能動性，積極參與到術后的康復鍛煉活動中，以促進患者腸蠕動和肛門排氣。給予溫水足浴加足底按摩、腹部按摩加間歇期腹部熱敷，加快了胃腸蠕動，縮短了胃腸功能恢復的時間，減輕了患者的痛苦，促進了患者早日康復。⑤術后早期適量飲水可使腸鳴音恢復時間明顯提前，促進胃腸功能的早期恢復；適量飲水還能促進口腔內腺體分泌，增強殺菌能力和防御能力；并可滿足患者的基本生理需求和心理需求，減輕其痛苦 。

綜上，剖宮產術后早期炎性腸梗阻被越來越多的產科醫生所認識，重視預防工作，正確認識該并發癥的病因及發生機理，臨床特點，掌握該并發癥的治療方法，對癥支持保守治療，可得到良好的效果。

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編輯/肖慧