經皮穿刺臭氧消融在治療伴有MODIC改變體會

摘要：目的 探討經皮穿刺臭氧消融在治療伴有終板MODIC改變體會。方法 回顧性分析我院2009～2013年收治26例椎間盤突出伴有MODIC改變患者。男17例，女9例。年齡23～68歲，平均年齡45歲，隨訪6月。其中MODIC I型15例（其中術后發生MODIC3例），MODIC II11例。根據VAS腰腿痛評分，改善率為66.6%。ODI腰部功能改善率為84.2%。結論 臭氧是一種安全，微創，手術簡單的一種微創方法。其經常用于腰椎間盤突出癥的治療，但是對于伴有終板MODIC改變的治療效果鮮有報道。筆者經過對16例伴有終板MODIC改變的患者行臭氧治療取得了良好的效果，并認為臭氧對于伴有終板MODIC改變患者具有一定的治療作用。

關鍵詞：椎間盤突出癥；MODIC，醫用臭氧；經皮椎間盤內注射

椎板MODIC改變最早由De Roos[1]于1987年首次報道。1988年Modic[2]對其進行了詳細的定義及描述，并將其分為3型。其病理學表現為I型表現為水腫與終板裂縫和軟骨下骨及骨髓血管化增加有關，并同時合并有顯微骨折現象；II型表現為骨髓脂肪變性或骨髓缺血壞死；III型組織學上表現為骨硬化。對終板MODIC改變伴有強烈腰痛，無雙下肢根性放射痛，懼怕手術的患者，臭氧消融不失為一種改善患者腰部疼痛及腰部功能很好的方法。筆者自2009～2013年收治26例終板MODIC改變，并伴有強烈腰痛的患者行臭氧消融術進行回顧性分析。報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 自2009～2013年收治26例椎間盤突出伴有MODIC改變患者行經皮穿刺臭氧消融術[4]。病例入選標準：患者有劇烈或持續性的腰部疼痛。腰部正中或棘突兩旁壓痛，叩擊痛陽性。無雙下肢根性放射痛。病程一般超過2個月。經過1月正規抗感染及對癥治療無效。術前行血常規檢查血沉及CRP均增高。排除伴有排除伴有嚴重感染，結核，腰椎滑脫，腰椎失穩，腰椎管骨性狹窄，腫瘤，強直性脊柱炎，嚴重心里障礙者。小腿外側及足背皮膚感覺減退，拇趾背伸力減退患者。患者術前行血常規，肝腎功能等常規檢查。并行腰椎正側為，過伸、過屈位X線，CT，MRI檢查。根據型MRI檢查將伴有MODIC改變分為I型，II型共26例，其中I型15例（其中術后發生MODIC3例）。MODIC II型11例。其中L4/5終板改變為12例，L3～4終板改變4例。，L5-S1-10例。其中21例伴有輕度腰間盤突出及膨出。

1.2影像學檢查

1.2.1 MRI檢查 應用飛利浦Achieva1.5T HP磁共振進行掃描，行腰椎矢狀面T1W1、T2W2掃描及橫斷面掃描。

1.2.2影像資料分析 所有患者X線，CT，MRI影像資料均有兩名以上骨科醫師及放射科醫師進行閱讀分析。按MODIC終板改變標準進行分型：正常（0型），上下椎體終板信號無異常。I型：T1加權像上終板及鄰近骨質為低信號，T2加權像上相對正常終板為高信號，壓脂像也為高信號。II型，T1加權像上比正常骨髓信號高，T2加權像上信號也升高，但不如T1加權像明顯，或為等信號，壓脂像為低信號。III型，T1、T2加權像上信號均為低信號，壓脂像為等信號且與X線片顯示致密的固化相對應。

1.3臨床治療 患者俯臥位，以癥狀和體征明顯一側為穿刺點，腹部墊枕，取相應椎間盤棘突旁7～10mm為穿刺點，常規消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，用9號臭氧穿刺針與軀干矢狀面成40°～45°進行穿刺，使針尖抵達椎間盤中后1/3處，行正、側透視，確認穿刺針位置準確無誤后，在臭氧發生器上抽取濃度為50～60μg/ml[5]的醫用O2～O3混合氣體10～20ml，通過穿刺針向盤內反復加壓注入。將針退至椎間孔處再注射強的克林霉素2mg、VitB12 0.5mg、2%利多卡因混合液4ml后拔除穿刺針。皮膚穿刺口用碘伏消毒后創可貼粘貼。術后臥床12～24h后佩戴腰圍下床。并給予抗生素及甘露醇250ml/日，靜滴3d。

1.4療效評定 記錄患者術前及術后隨訪采用視覺疼痛模擬量表（VAS）對患者疼痛進行評估，VAS改善率：（VAS術前評分-術后評分）/術前評分×100%。術前及術后ODI功能障礙評分進行療效評價，ODI改善率=（ODI術前評分-術后）/術前評分×100%

1.5統計學方法 所有數據采用SPSS 16軟件進行統計學分析。計量資料均采用均數，組間比較獨立樣本的t檢驗，不同MODIC類型間療效比較采用x2檢驗。設置P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

對所有患者均正常隨訪6個月，術前及隨訪時ODI評分、腰痛VAS評分見表1。術后所有患者腰痛VAS評分和腰部ODI評分均較術前好轉。

注：①與術前比較P<0.05

3討論

終板MODIC改版通常都伴有腰間盤輕度的突出，患者主要以劇烈的腰痛為主，多為夜間靜息性疼痛。患者大多數都伴有或不伴有雙下肢的根性疼痛。大多數慢性下腰痛的患者往往都伴有終板MODIC表現。在MRI沒有普及之前，絕大多數醫師都以椎間盤突出對患者進行推拿、牽引，椎管內注射藥物，針灸等治療，往往忽略了終板MODIC的表現，因而無法取得良好的治療效果。直到1987年De Roos對終板MODIC進行了報道。1988年Modic[2]對其進行了詳細的定義及描述，并將其分為3型。其病理學表現為I型表現為水腫與終板裂縫和軟骨下骨及骨髓血管化增加有關，并同時合并有顯微骨折現象；II型表現為骨髓脂肪變性或骨髓缺血壞死；III型組織學上表現為骨硬化。隨著MRI的普及，人們對于伴有終板改變的MODIC研究越來越深入。Crock[3]提出的\"腰椎間盤內部破裂\"的理論認為椎間盤退變損傷后會出現髓核內部產生IL-6.8和PGE2等炎性物質，且Modic I型改變中上述炎性物質的含量明顯高于Modic II型，這些炎性細胞因子及P物質免疫反應性神經纖維的存在可能是Modic改變導致疼痛的原因。

臭氧（O3）又稱為三原子氧，是氧的同素異構體，在常溫下臭氧為藍色氣體，臭氧略溶于水，標準壓力和溫度下其溶解度比氧大1.3倍。常溫下常壓下臭氧的化學性質不穩定，會分解為氧氣。醫用臭氧在疼痛領域的應用已經有30多年的歷史，在治療腰間盤突出，骨性關節炎，梨狀肌，肩周炎中都有廣泛的應用。眾所周知腰間盤突出所產生的無菌性炎癥和對神經及硬膜的壓迫是引起患者腰、腿痛的原因。而終板MODIC改變更加劇了無菌型炎癥的程度。雖然臭氧在治療椎間盤及終板MODIC改變的機制尚不明確。但是經過國外及國內的文獻報道可能有以下幾點：

3.1氧化蛋白多糖 正常的髓核由蛋白多糖，膠原纖維和髓核細胞組成。蛋白多糖是大分子，并有很強的親水性。可吸收電荷至髓核基質內，使其產生較高的滲透壓，使髓核水分增多。臭氧氣體注入髓核后，由于其有強大的氧化性，可以直接氧化蛋白多糖；同時臭氧與隨和內的水分發型反應形成活躍的H2O2.OH這兩種成分可以與一碳水化合物及氨基酸的雙鍵起化學反應，從而破壞糖蛋白多糖。從而使髓核內水分丟失，髓核體積減小，從而減輕機械性壓迫。

3.2醫用臭氧的抗炎作用[6] 終板MODIC改變后釋放出大量的炎性介質如白介素和P物質，從而引起腰部的無菌型炎癥反應，引起腰痛。臭氧的抗炎作用是通過一下幾個方面實現的①臭氧可以刺激拮抗炎癥反應的細胞因子來中和白介素及P物質等，刺激免疫抑制細胞因子釋放，來抑制超強免疫反應。②刺激血管內皮細胞釋放NO及血小板源性生長因子，引起血管擴張，改善局部循環，減輕水腫，從而達到促進炎癥吸收的作用。③引起抗氧化酶的過度表達以中和炎癥反應中形成的自由基。④臭氧在局部分解成氧氣之后，可以提高局部氧濃度，有力于局部組織的有氧代謝。

3.3臭氧有鎮痛作用 終板MODIC改變后病變部位不僅會產生無菌性炎癥，而且椎管周圍神經末梢釋放P物質、磷脂酶等物質而產生疼痛。臭氧不僅可以抑制病變部位的前列腺素等至痛復合物的和成與釋放；還可以刺激機體釋放內啡肽等物質阻斷有害信號向丘腦和皮質的傳遞，從而達到鎮痛作用。

綜上所述，醫用臭氧在治療伴有終板MODIC表現及椎間盤突出有著良好的效果。經皮穿刺臭氧消融具有創傷小，恢復快，下床時間短。住院時間短等特點。但是對于適應癥的選擇有著嚴格的要求。對于纖維壞破裂，并伴有雙下肢根性疼痛的患者，筆者認為并不適合臭氧消融的治療。由于纖維環的破裂，即使髓核中水分丟失，但是纖維環的機械回縮力消失，即使腰部疼痛好轉，但是不能解決雙下肢根性疼痛癥狀。本組病例中有3例患者是術前無終板MODIC改變，行MED術后腰部殘留下腰痛，復查MRI顯示術后均存在著MODIC改變。患者存在著局部疼痛劇烈，脊柱側彎畸形。經過臭氧消融術后24h消失，腰部劇烈疼痛明顯好轉，脊柱側彎1個月后得到糾正。現在絕大多數行椎間盤術后產生MODIC改變的患者大多數都需要再次手術行椎間融合或者放置引流沖洗。患者痛苦較大，費用高，對腰部功能產生不良的影響。筆者經過3例的術后MODIC改變的患者的治療，都取得了良好的效果。但是由于病例較少，還要進一步探討及驗證。

參考文獻：

[1]de Ross A，Kressel H，Spritzer C，et al.MR imaging of marrow changes adjacent to end plates in degenerative lumbar disk disease[J].Am J Roentgenol，1987，149（3）：531-534.

[2]Modic MT，Masaryk TJ，Roos JS，et.al.Lmaging of degenerative disk disease[J].Rakiology，1988，168（1）：177-186

[3]Crock HV.lnternal disc disruption：a challenge to disc prolapse fifty years on [J].Spine，1986，11（6）：650-653.

[4]Lo Giudice，Valdi F，Gismond I，et al，Acule bilat eral vitreo retinal hemorrhage following oxygen ozone therapy for lumbar disk herniation[J].AMJ Ophtalniol，2004，138（1）：175-177.

[5]陳洋，曾德清，萬仲賢.臭氧介入治療頸腰椎間盤突出癥臨床觀察.實用醫院臨床雜志，2006，3（4）：51-52.

[6]何曉峰，俞志堅，滕皋軍，等.經皮穿刺O2-O3混合氣體注射術治療腰椎間盤突出癥.中華放射學雜志，2003，37（9）：828-829.

編輯/許言