外周靜脈置管術前評估對預防血栓形成的臨床觀察

摘要：目的 減少患者置管術后的血栓形成，保證患者長期，準確的治療。方法 對所有外周靜脈置管術患者進行全面，準確的評估，并做好登記，進行長期的臨床觀察。結果 及時發現血栓形成的因素，并杜絕這一因素，能夠極大地降低血栓的形成，能保證患者的治療，減少患者的痛苦及經濟負擔。結論 外周靜脈置管術前評估在臨床工作中非常重要，不可缺少，值得推廣和重視。

關鍵詞：深靜脈置管；術前評估；預防；血栓

近年來，外周靜脈置管術在臨床中的普遍應用，使廣大患者得到及時準確的治療，特別是腫瘤科的患者，大大地減少了化療所致的靜脈炎，皮膚潰爛，大大地減少了患者對輸注化療藥的恐懼感，保證了患者的治療，但是，同時也增加了患者靜脈血栓形成的風險，深靜脈血栓是由于深靜脈受損使血液經靜脈時速度變慢并凝結，導致靜脈容積變小，血液回流障礙所形成的一種疾病[1]，因此，術前全面的評估對預防血栓形成有重大意義。

1 臨床資料

2012年1月～2014年5月我科共置管900例患者，所有患者均證實為腫瘤患者，均須進行化療，與2011年同期相比，血栓形成減少了70%。

2 評估內容

2.1患者的實驗室檢查常用靜脈血栓的實驗室檢查有纖維蛋白原含量測定、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、D-2聚體等，對每一位置管的患者進行抽血的檢查，根據檢查結果進行分析：若血小板>300mmol/L，凝血圖時間或纖維蛋白原有一項不正常可以判斷患者的血液有血栓形成的風險，這類患者不適宜安置外周靜脈導管，若只有血小板偏高，但不超過350mmol/L，須在患者的同意下，并簽署同意書的情況下方可安置外周靜脈導管，并密切觀察，定期行血分析，凝血圖，D-2聚體等的檢查，血漿D-2聚體是交聯纖維分解的產物，其含量的變化標志著體內高凝纖溶分子的高低[2]，同時每日觀察置管側肢體大小，便于及早發現血栓的形成。

2.2患者的體質因素 包括患者的高齡，肥胖，體質指數超標是影響的2倍，三酰甘油水平>1.75g/l和BMI>30kg/m2是DVT的獨立危險因素。

2.3是否大手術后，既往有無血栓發生，用藥時間，有無慢性心力衰竭，血管壁有無損傷，因為患者術后的損傷，術前使用的靜脈麻醉藥，長時間手術，術后應用的止血藥等，手術及麻醉可致周圍靜脈擴張，從而影響靜脈回流[3]，可以致使血液速度變緩，增加纖維蛋白的凝結，可以形成血栓。

2.4評估患者長期臥床或肢體制動[4]，如臥床時間長，需行相關的檢查確診是否已發生血栓，無血栓者，可安置靜脈導管，同時采取預防措施。

2.5評估患者的雙上肢，雙下肢同一部位的周徑，了解患者的肢體大小，方便置管術后觀察。發現置管側肢體較置管前增大超過2cm，腫脹，高度懷疑血栓的形成，建議立即行血管彩超檢查。

2.6評估患者的血液狀態，Virchow1856年提出的血栓形成的公認的三大要素：靜脈瘀滯、內膜損傷、和高凝狀態[5]，隨著對凝血機制的深入研究，人們認識到DVT發生前的高凝狀態在血栓形成前的作用[6]，高凝狀態是一種凝血平衡失調的病理過程表現為血漿凝血因子和血小板數量過多或被激活而纖維蛋白溶解系統和凝血抑制物活性降低，導致體內和體外血液凝固性增高，有利于血液在局部凝固，形成血栓。

2.7戒煙戒酒，煙中尼古丁可使末梢血管收縮血流減少，血管內膜變化引起膽固醇的沉著，血液中有毒物質抑制血管內皮細胞合成和分泌活性物質，周圍血管內皮細胞釋放的內源性舒張因子減少，使血液處于高凝狀態，從而誘發了血栓。

2.8評估患者有無脫水癥狀，脫水癥狀的患者血液濃縮，粘稠度高，易發生血栓。

2.9手術操作輕巧，避免血管內膜的損傷，正常血管內膜是血小板凝集的生理屏障，當血管內膜損傷后，血小板便發生凝集，并釋放生物活性物質，進一步加重血小板的凝集和附著，促進血栓形成。

2.10置管時避免安置下肢靜脈 下肢血栓形成的發生率通常是上肢的2～3倍[7]，一方面下肢靜脈位于脊柱的右側，左下肢靜脈的回流較右下肢長，且血管較彎曲，另一方面，左髂靜脈的上方有較多的靜脈走形，以致增加了左下肢靜脈回流的阻力。所以，下肢較上肢容易發生血栓，盡量避免。

3 預防

3.1合理預防用藥針對無高血壓，既往無腦出血的患者，置管術后12～72h皮下注射低分子肝素鈉2500u，對預防DVT有積極作用[8]。

3.2置管側肢體抬高，約與床面呈30°，指導患者做肢體的伸縮運動，比如；捏握力球，60～90次/d，這對促進靜脈回流，降低DVT發生率有重要意義[9]。

3.3置管后指導患者多飲水[10]，第2d開始熱敷上臂，熱水泡手，加快血液的循環，有利于減少血栓的發生。

4 小結

安置外周靜脈導管術前評估對預防靜脈血栓形成意義重大，外周靜脈置管術本身就增加了患者血栓形成的危險，術前的評估可以減少血栓的形成，減少患者的痛苦，減少患者的住院時間，使患者能盡早康復，提前出院，同時可以減少醫患之間的糾紛，減低患者的治療費用及經濟負擔，能促進和諧的醫患關系。

參考文獻：

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編輯/哈濤