大腸癌合并急性腸梗阻的外科治療分析

摘要：目的 分析大腸癌合并急性腸梗阻的外科治療方案，為患者治療提供參考性意見(jiàn)。方法 回顧性分析我院2012年1月～2013年10月收治的50例大腸癌合并急性腸梗阻患者的臨床資料，并對(duì)其治療結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果 50例患者中有10例不完全性腸梗阻患者，均行I期切除手術(shù)（8例Hartmann手術(shù)，2例Miles手術(shù)）；另外40例完全性腸梗阻，其中33例行I期切除手術(shù)（29例Hartmann手術(shù)，4例Miles手術(shù)），5例行II期切除吻合術(shù)，2例行單純結(jié)腸造瘺術(shù)。治療結(jié)束后進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)得出接受I期切除手術(shù)的不完全梗阻患者2年生存率60%為，接受I期、Ⅱ期切除手術(shù)和單純結(jié)腸造瘺術(shù)的完全梗阻患者2年生存率分別為48.5%、40%和0。結(jié)論 需要根據(jù)患者病情制定合理可行外科手術(shù)方案，并加強(qiáng)圍術(shù)期，這可以提供手術(shù)成功率，延長(zhǎng)患者存活期，改善患者生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：大腸癌；急性腸梗阻；外科治療

大腸癌是常見(jiàn)消化道惡性腫瘤之一，也屬于急腹癥的一種。20%～30%的大腸癌患者會(huì)并發(fā)急性腸梗阻，特點(diǎn)是病情發(fā)展緩慢，癥狀隱匿不易被察覺(jué)；急性腸梗阻多是閉襻性梗阻，腸管呈高度擴(kuò)張，壓力增大，并且結(jié)腸里面產(chǎn)生大量細(xì)菌，極其容易破裂穿孔，造成結(jié)成壞死和血運(yùn)障礙[1]。一旦發(fā)現(xiàn)腸梗阻，通常已經(jīng)屬于癌癥晚期，患者身體虛弱，病勢(shì)垂危，需要立刻進(jìn)行手術(shù)治療挽救生命。如何制定和實(shí)施最佳手術(shù)方案，在危機(jī)情況下達(dá)到最好效果，一直是臨床工作者關(guān)系和研究的話題。本次研究中回顧性分析我院2012年1月～2013年10月收治的50例大腸癌合并急性腸梗阻患者的臨床資料，其檢查結(jié)果進(jìn)行隨訪總結(jié)?，F(xiàn)分析報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本次研究以我院2012年1月～2013年10月收治的50例大腸癌合并急性腸梗阻患者作為研究對(duì)象，男性患者31例，女性患者19例，患者年齡39～79歲，梗阻時(shí)間7h～8d。患者大腸癌的原發(fā)性病變部位包括：3例盲腸、5例乙狀結(jié)腸、5例橫結(jié)腸、6例結(jié)腸脾曲、7例結(jié)腸肝曲、7例直腸上段、7例降結(jié)腸和10例升結(jié)腸。患者臨床均出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹痛、間歇性便血、大便次數(shù)增多、肛門停止排氣等腸梗阻癥狀，其中完全性腸梗阻患者10例，不完全性腸梗阻患者40例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院初始立即禁食禁水，糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，對(duì)胃腸進(jìn)行減壓，同時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液維持身體機(jī)能運(yùn)轉(zhuǎn)；嚴(yán)重低鈉、低氯的患者可以適當(dāng)?shù)巫⑸睇}水補(bǔ)充，地血紅蛋白的患者可以適當(dāng)輸血補(bǔ)充[2]；不完全梗阻的患者同時(shí)使用生理鹽水低壓灌腸和開(kāi)塞露，以刺激腸內(nèi)蠕動(dòng)；使用甲硝唑和頭孢菌素等廣譜高效藥物治療。注意保守治療的最長(zhǎng)時(shí)間不能超過(guò)72h，如果患者病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或者進(jìn)行性加重，需要立即進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2.2手術(shù)治療 術(shù)前患者進(jìn)行全麻并剖腹，以檢查確認(rèn)腫瘤病灶部位及梗阻情況，注意發(fā)生梗阻之后結(jié)腸內(nèi)供血不足，會(huì)出現(xiàn)結(jié)腸潰瘍，所以要仔細(xì)檢查判別[3]。I期結(jié)腸切除術(shù)要求切除端供血良好，如果供血不足，腸壁薄弱，管壁高度擴(kuò)張，且血運(yùn)障礙，則不適合I期的切除術(shù)。本次研究中發(fā)現(xiàn)患者多以橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸為主。常規(guī)結(jié)腸切除是切除腸段系膜，又稱為游離腸段，游離腸段的近端在鉗夾的控制下切斷，在闌尾的殘端插入導(dǎo)管，用氣囊充氣并縫合固定，夾緊導(dǎo)管的外露部分[4]。腸管的近端套入2～3cm長(zhǎng)，2cm直徑的塑料軟管，遠(yuǎn)端固定在無(wú)菌的塑料袋內(nèi)。雙手?jǐn)D壓使梗阻段腸的內(nèi)容物通過(guò)軟管被擠進(jìn)，內(nèi)容物清除后用生理鹽水注入導(dǎo)管清洗直至流出液體清亮透明為止。夾閉灌洗腸段的遠(yuǎn)端，從近端注入250～500mL甲硝唑并夾閉，使藥物保留30min左右，以清除腸內(nèi)細(xì)菌，30min后排出藥物并切斷切斷游離腸段的下端，移去游離腸段。隨后根據(jù)患者原發(fā)性病灶部位和腸梗阻情況選擇合適的手術(shù)方案，本次研究中的10例不完全性腸梗阻患者在一定時(shí)間內(nèi)均行I期切除手術(shù)，其中8例Hartmann手術(shù)，2例Miles手術(shù)；另外40例完全性腸梗阻患者中的33例行I期切除手術(shù)，其中29例Hartmann手術(shù)，4例Miles手術(shù)，剩下5例行II期切除吻合術(shù)，2例行單純結(jié)腸造瘺術(shù)。用碘伏溶液灌洗直腸殘端，并吻合直腸和結(jié)腸端口，注意體內(nèi)預(yù)置的導(dǎo)管要跨過(guò)吻合口。手術(shù)后反復(fù)使用生理鹽沖洗腹腔，隨后用0.2%含量甲硝唑沖洗，最后關(guān)腹。

1.2.3術(shù)后 術(shù)后常規(guī)禁食一段時(shí)間，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液維持患者身體機(jī)能，使用抗生素表明患者術(shù)后感染，密切監(jiān)視患者各項(xiàng)體征指標(biāo)，體內(nèi)放置的引流管在患者大便排出后移除[5]。

2結(jié)果

患者結(jié)束治療后，繼續(xù)對(duì)其進(jìn)行為期2年的隨訪，經(jīng)統(tǒng)計(jì)I期切除手術(shù)的不完全梗阻患者2年生存率為60%（6/10），接受I期、Ⅱ期切除手術(shù)和單純結(jié)腸造瘺術(shù)的完全梗阻患者2年生存率分別為48.5%（16/33）、40%（2/5）和0（0/3）。

3討論

大腸癌發(fā)病原因是患者大腸黏膜上皮受遺傳或后天環(huán)境等影響出現(xiàn)惡性病變，病變部位主要是黏膜下間葉組織和黏膜上皮處。大腸癌初期一般沒(méi)有典型癥狀，病情發(fā)展隱匿，癌癥晚期才會(huì)出現(xiàn)腸梗阻，此時(shí)往往患者病勢(shì)危急，治療時(shí)間十分寶貴。大腸癌合并腸梗阻主要有急性和亞急性兩種，只有對(duì)患者腸梗阻情況了解觀察，才能明確腫瘤病灶性質(zhì)與病理信息[6]。通常大腸癌并急性腸梗阻經(jīng)X線檢查，會(huì)出現(xiàn)程度不同的積液與積氣，以往臨床中常會(huì)被誤診成低位的小腸梗阻。

臨床上對(duì)大腸癌合并腸梗阻的手術(shù)方式討論各異，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為Ⅰ期切除吻合術(shù)是可行的。符合左半結(jié)腸癌梗阻Ⅰ期切除吻合術(shù)的條件如下：①患者出現(xiàn)阻的時(shí)間短，水腫較輕，腸管血運(yùn)好，遠(yuǎn)近端的腸管口徑差距?。虎诨颊咝g(shù)前沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥，耐受根治手術(shù)；③術(shù)中腸道灌洗的進(jìn)展順利；④吻合口符合上空、下通和口正的條件[7]。相反，出現(xiàn)梗阻時(shí)間長(zhǎng)，血運(yùn)障礙，有嚴(yán)重并發(fā)癥，腸道關(guān)系不滿意或吻口不滿足條件的患者不適用于I期切除吻合術(shù)。手術(shù)成功重要前提是結(jié)腸近端減壓和灌洗順利；剖腹暴露結(jié)腸后觀察管壁厚度，腸管顏色，血運(yùn)狀況，擴(kuò)張程度、場(chǎng)內(nèi)糞便和氣體多少等。通過(guò)結(jié)腸灌洗不僅可以清除腸內(nèi)物質(zhì)，還可以通過(guò)隨后生理鹽水和藥物的灌洗減少細(xì)菌數(shù)量，避免細(xì)菌感染；腸內(nèi)糞便或液體意外進(jìn)入腹腔會(huì)造成嚴(yán)重后果，所以術(shù)中不能通過(guò)吸引器的抽吸來(lái)減壓，而應(yīng)當(dāng)選擇從腹腔拖出近端結(jié)腸并清洗，遠(yuǎn)端嚴(yán)格消毒隔離[8]。結(jié)腸順利有效地減壓不僅可以減少術(shù)中可能發(fā)生的腸道破裂與污染，保證手術(shù)順利開(kāi)展，還有利于術(shù)后腸道彈性的恢復(fù)。預(yù)防吻合口瘺屬于影響是Ⅰ期手術(shù)的重要因素，安全吻合需要：①漿膜完整；②腸壁水腫不嚴(yán)重；③腸壁血供正?；蛄己?；④吻合之后沒(méi)有張力。另外，營(yíng)養(yǎng)液和抗生素的選用，并發(fā)癥的治療也會(huì)影響手術(shù)結(jié)果。新型抗生素的使用可以極大減少感染，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，提高手術(shù)成功率；住院后需要立即使用抗生素，手術(shù)前1h和術(shù)中需要繼續(xù)注入抗生素，術(shù)后5d也需要使用。并發(fā)其他基礎(chǔ)疾病的患者，需要治療的同時(shí)治療基礎(chǔ)疾病。左半結(jié)癌梗阻患者多存在水、電解質(zhì)和酸解紊亂的狀況，這在入院之時(shí)就需要平衡調(diào)節(jié)，術(shù)后術(shù)后也密切關(guān)注；因腸內(nèi)細(xì)菌滋生，所以抗廣譜高效抗菌藥物的使用也一直貫穿治療全過(guò)程。Ⅱ期切除腫瘤吻合的手術(shù)方案只限于無(wú)法承受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，且身體狀況不好的患者。

本次研究回顧性分析了我院2012年1月～2013年10月收治的50例大腸癌合并急性腸梗阻患者的臨床資料，其中10例不完全性腸梗阻患者接受I期切除手術(shù)，2年生存率60%；40例完全性腸梗阻中33例行I期切除手術(shù)，2年生存率48.5%，5例行II期切除吻合術(shù)，2年生存率40%。表明大腸癌合并腸梗阻的患者需要進(jìn)行外科手術(shù)質(zhì)量，結(jié)合患者實(shí)際選擇合理手術(shù)方案，可以減少不良反應(yīng)發(fā)生，提高患者滿意度和存活率。

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編輯/申磊