腹股溝斜疝手術(shù)治療的體會(huì)總結(jié)

摘要：目的 提高腹股溝斜疝的手術(shù)療效。方法 對(duì)筆者所在醫(yī)院2010～2013年采用不同手術(shù)方式進(jìn)行治療的80例腹股溝斜疝患者的臨床資料進(jìn)行分析并進(jìn)行討論。結(jié)果 80例采用不同方式進(jìn)行治療均獲治愈。結(jié)論 腹股溝斜疝治療應(yīng)根據(jù)不同年齡，不同的情況采用不同方式。

關(guān)鍵詞：腹股溝斜疝；外環(huán)橫小切口；腹膜前間隙；合成纖維網(wǎng)

本文回顧了我院2010～2013年手術(shù)治療的80例腹股溝斜疝患者，獲得的滿意的療效，現(xiàn)將手術(shù)治療體會(huì)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 80例腹股溝斜疝患者中，年齡2～70歲，均為擇期手術(shù)病例。其中單側(cè)67例，雙側(cè)13例。9～17歲 12例（11.3%）。18歲以上74例（69.7%）。同時(shí)合并隱睪1例，鞘膜積液1例，前列腺肥大4例，慢性支氣管炎4例。

1.2方法 均采用手術(shù)方法。<15歲采用靜脈麻醉。>15歲采用連續(xù)硬膜外麻醉。2～17歲患者采用疝囊高位結(jié)扎術(shù)；其中2～8歲患兒采用腹股溝橫小切口經(jīng)外環(huán)途徑手術(shù)方式；>18歲采用無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。其中疝環(huán)缺損<3 cm，選擇單純平片修補(bǔ)術(shù)，對(duì)>3 cm我們采用的是雙層補(bǔ)片修補(bǔ)法；其中一層補(bǔ)片放入術(shù)中建立的腹膜前間隙，將補(bǔ)片展平，下緣蓋住股管上口，上緣至內(nèi)環(huán)和海氏三角縫合固定，另一層補(bǔ)片加強(qiáng)腹股溝管后壁[1]。

1.3結(jié)果 80例腹股溝斜疝患者經(jīng)手術(shù)方法均治愈。術(shù)后住院5～7 d，近期隨訪無(wú)疝復(fù)發(fā)，5例出現(xiàn)陰囊水腫，經(jīng)抬高臀部漸消退。

2手術(shù)注意事項(xiàng)

2.1嬰幼兒斜疝手術(shù)的關(guān)鍵是尋找到鞘狀突，找到鞘狀突并結(jié)扎牢固是手術(shù)成功的關(guān)鍵點(diǎn)。鞘狀突一般位于精索前內(nèi)側(cè)，術(shù)中仔細(xì)分層尋找，用蚊式鉗提起可疑的透明組織，都能找到。但要做到耐心[2]。

2.2應(yīng)用雙層補(bǔ)片的病例需在腹膜與腹橫筋膜間游離一個(gè)與下層補(bǔ)片大小相當(dāng)間隙并展開，注意保護(hù)腹壁下血管。術(shù)中為了可靠的固定，并做到平整，把補(bǔ)片的下角修整成圓角狀，以求適應(yīng)腹股溝的形狀，采用多點(diǎn)縫合不留明顯縫隙。

2.3防止手術(shù)中損傷髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)。腹股溝手術(shù)中，髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)或生殖股神經(jīng)的生殖支由于其解剖位置的關(guān)系，可被損傷，所以手術(shù)中做好神經(jīng)性的保護(hù)。

2.4嚴(yán)格防止切口感染 所有病例嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)格止血，防止形成血腫而感染，對(duì)于使用補(bǔ)片的病例，因其材料是聚丙烯，屬人體異物，都有潛在的排異和感染的危險(xiǎn)，圍手術(shù)期預(yù)防使用抗生素，術(shù)中使用單股聚丙烯線，預(yù)防縫線反應(yīng)[3]。

2.5對(duì)于有合并癥的病例 如長(zhǎng)期慢性咳嗽疾病、肝硬化腹水、低蛋白血癥；前列腺肥大、習(xí)慣性便秘，要在全身情況改善后或腹內(nèi)高壓因素解除后再擇期手術(shù)治療。

3討論

3.1小兒腹股溝斜疝病因是腹膜鞘狀突關(guān)閉不全或未閉，睪丸從腹腔下降至陰囊的過(guò)程中，前端有一個(gè)腹膜膨出，即鞘狀突。嬰幼兒腹股溝管很短，從外環(huán)至內(nèi)環(huán)間距約1 cm，所以經(jīng)外環(huán)橫小切口完全可將疝囊牽引至外環(huán)處達(dá)到高位結(jié)扎疝囊的目的。小兒腹股溝管很短約0.5～2 cm，在外環(huán)處切開，處理疝囊后能拉到內(nèi)環(huán)高度結(jié)扎切斷疝囊頸，不加修補(bǔ)。此法簡(jiǎn)單、損傷小，一般手術(shù)時(shí)間僅20 min左右，且創(chuàng)傷小，減少了陰囊水腫。因皮下埋線縫合，切口外觀好，易為家屬接受。但可能因組織分辨不清，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。必須強(qiáng)調(diào)對(duì)局部解剖熟悉、操作準(zhǔn)備。嬰幼兒皮膚薄而有張力，皮下脂肪層厚，脂肪顆粒大如玉米，白色透明，而筋膜下的脂肪顆粒細(xì)小而黃，分離完整的皮下筋膜較困難。隨著年齡增大，皮膚漸厚，皮下脂肪少，皮下筋膜可提起切開，筋膜下有脂肪。層次清楚，可以顯露白色較韌深筋膜，切口深筋膜，沿其內(nèi)面向外鈍性分離可見(jiàn)白亮堅(jiān)硬的腹股溝韌帶，沿此韌帶向恥骨結(jié)節(jié)方向分離則可見(jiàn)到外環(huán)外腳及外環(huán)口。亦可于術(shù)中用手指觸摸體會(huì)外環(huán)位置，在外環(huán)部位逐層分離組織直至提睪肌筋膜。一般找到外環(huán)，看清外環(huán)的界限后就可明確分離與尋找的范圍。分開提睪肌筋膜，一般即見(jiàn)色白質(zhì)韌的疝囊，如找不到，可拉動(dòng)睪丸使精索有張力，摸到精索，在精索的內(nèi)前方尋找，如仍找不到，則將精索完整提出再仔細(xì)辨認(rèn)，比較安全可靠。小兒精索呈分散狀緊貼疝囊后壁表面，分離疝囊時(shí)易損傷輸精管，術(shù)中應(yīng)盡量不用紗布作剝離，用蚊式鉗仔細(xì)辨認(rèn)分離，最終看見(jiàn)輸精管及精索血管。由于本術(shù)式具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短、切口瘢痕小的優(yōu)點(diǎn)，適于在基層醫(yī)院開展。

3.2成人采用的是無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù) 考慮到基層患者經(jīng)濟(jì)原因，對(duì)于腹股溝區(qū)缺損較小的患者，選擇腹橫筋膜修補(bǔ)并用單層補(bǔ)片加強(qiáng)腹股溝管后壁；對(duì)于腹股溝缺損較大的患者，采用雙層補(bǔ)片修補(bǔ)，其中一層將補(bǔ)片置于腹膜前間隙，另一層平片加強(qiáng)腹股溝管后壁?；谶@種手術(shù)方式考慮原因有三：①理論基礎(chǔ)：恥骨肌孔的解剖理論是疝外科修補(bǔ)手術(shù)的基礎(chǔ)。恥骨肌孔較薄弱，前只有一層腹橫筋膜遮蓋，如果腹橫筋膜薄弱或缺損，將導(dǎo)致疝的發(fā)生。將補(bǔ)片置于創(chuàng)造好了的腹膜前間隙，能夠覆蓋整個(gè)恥骨肌孔，補(bǔ)片整貼在腹壁上，符合生理解剖，做到了真正的修補(bǔ)，杜絕疝的復(fù)發(fā)的可能。②與疝環(huán)充填式疝修補(bǔ)術(shù)（Rutkow）比較，Rutkow術(shù)式不僅有平片網(wǎng)片加強(qiáng)了腹股溝管后壁，而且有圓錐形的網(wǎng)塞填塞內(nèi)環(huán)口，使內(nèi)環(huán)口消失，同時(shí)分散腹腔內(nèi)的壓力，理論上講應(yīng)比平片修補(bǔ)效果好，但筆者臨床經(jīng)驗(yàn)中，網(wǎng)塞呈圓錐狀不能做到平整，從周邊間隙從疝復(fù)發(fā)的可能。③由于基層經(jīng)濟(jì)原因，網(wǎng)塞比較貴，所以我們選擇雙層補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，取得了滿意的療效。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].6版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：407-418.

[2]郭仁宣，蘇東明.腹外疝的外科治療[M].沈陽(yáng)：遼寧科技出版社，2012：242-247.

[3]龍涎濱，邱健.疝環(huán)充填式與平片式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的臨床比較研究[J].外科理論與實(shí)踐，2011，7（6）.編輯/張燕