微造瘺吸引碎石清石鞘聯合鈥激光在治療尿道結石中的應用

摘要：目的 探討應用微造瘺吸引碎石清石鞘聯合鈥激光原位治療尿道結石中臨床療效和安全性。方法 回顧性分析2012年6月～2014年6月應用微造瘺吸引碎石清石鞘配合鈥激光在原位治療尿道結石患者29例的臨床資料。其中后尿道結石18例，前尿道結石11例，均用微造瘺吸引碎石清石鞘配合鈥激光行手術治療，并對手術時間、原位清石率、清石率、手術并發癥等進行分析。結果 29例均一期碎石清石，清石率100%。前尿道結石原位碎石清石率達100%，后尿道結石原位碎石清石率達88.9%，術中11.1%退入膀胱的結石和碎片通過鞘入膀胱而成功碎石取石，手術時間5～20 min，平均12 min。術后無尿道黏膜下假道形成、穿孔及尿外滲、膀胱穿孔等并發癥的發生。隨訪3個月無尿道狹窄、結石復發。結論 微造瘺吸引碎石清石鞘聯合鈥激光原位治療尿道結石安全可行，簡單高效。

關鍵詞：尿道結石；鈥激光；微造瘺吸引碎石清石鞘

2012年6月～2014年6月，我們應用微造瘺吸引碎石清石鞘（以下簡稱專利鞘）聯合鈥激光原位治療尿道結石29例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組29例，均為男性；年齡20～71歲，平均43歲。尿道前列腺部結石18例，前尿道結石11例（尿道球部結石6例，尿道陰莖體部結石5例），均有尿急、尿痛、排尿困難等癥狀。尿道結石長徑0.6～1.5 cm，橫徑0.5～1.1 cm，結石停留時間0.2～12 d，平均（2.2±0.5）d。均經B超及腹部平片診斷。并發尿潴留12例，合并尿路感染5例，合并前列腺增生同期行經尿道前腺電切氣化術15例。

1.2方法 手術在硬膜外麻醉下進行。取截石位，先把帶閉孔器的專利鞘置入結石前方，退閉孔器，連接負壓吸引，負壓在0.010～0.015 MPa。再置入腎鏡經鞘觀察，術中灌注泵灌注流量為150～250 ml，灌注壓力為19.95～33.25 kPa（1mmHg=0.133 kPa）。監視下調整鞘使之貼近結石，經操作孔置入鈥激光光纖，調整鈥激光能量參數2.0J/10HZ，功率20 W。光纖在鞘內輕抵結石中央，盡可能從中央把結石擊碎成數塊，利用負壓吸附系統邊碎邊清除碎石，小于2 mm結石直接經鏡鞘腔隙吸出，大于2 mm而小于5 mm結石通過退鏡至鞘漏斗狀回旋腔被吸出。如尿道結石在碎石過程中有結石或碎片退回膀胱，將鞘置入膀胱，貼近結石，鈥激光碎石并吸出。合并前列腺增生患者碎石后同期行經尿道前腺電切術，術后1～3d每位患者行腹平片檢查，以了解結石殘留情況。記錄每位患者的碎石取石時間（開始進鞘至碎石清石成功時間）、原位碎石清石率、清石率、并發癥發生率等。

2 結果

本組29例均一次性成功碎石清石，碎石清石率達100%，前尿道結石原位碎石清率達100%，后尿道結石原位碎石清石率達89.9%，2例（11.1%）退入膀胱的結石和碎片通過專利鞘進入膀胱而成功碎石清石，手術時間5～20 min，平均12 min。無尿道黏膜下假道形成、穿孔及尿外滲、無膀胱穿孔的發生，術后患者有不同程度的尿急、尿痛、血尿等，經抗炎、止痛、止血等治療痊愈出院。隨訪3個月無尿道狹窄、結石復發。

3 討論

尿道結石多由腎、膀胱結石排經尿道或嵌于尿道所致，僅少數為尿道狹窄、尿道異物或尿道憩室所致的原發性結石。男性尿道長而彎曲，結石易停留于生理狹窄近端之膨大處（前列腺部、球部、舟狀窩）。傳統的處理方法是：后尿道結石通過導尿管或尿道探子將結石推回膀胱，再按膀胱結石處理；前尿道結石則從尿道口注入潤滑油后將結石向尿道遠端擠壓、推移或使用器械碎石、取石。但此方法易造成尿道損傷，失敗者甚至采用手術切開取石，易出現尿道狹窄，尿道瘺管形成[1]。ESWL是治療尿道結石的方法之一，但ESWL治療尿道結石不易定位、需特殊體位并對睪丸的生精功能有潛在的影響[2]，臨床已不常采用。朱向榮等[3]報道采用輸尿管鏡下氣壓彈道對尿道結石行原位碎石，方法是對前尿道結石于結石近端上陰莖夾或在會陰部指壓結石近端尿道，在尿道內直接擊碎，后尿道結石在實施碎石前可讓助手經直腸指腹輕壓結石近端尿道，而行原位碎石，擊碎的結石碎片沖入膀胱后通過取石鉗取出或用膀胱鏡鞘接ELLIK沖洗器沖出。此方法雖可原位碎石，但不能原位主動清石，通過取石鉗鉗取碎石和高壓水流沖出碎石，延長了手術時間。

我們通過應用專利鞘配合鈥激光在原位治療尿道結石，利用負壓吸附系統邊碎邊清除結石，具有原位、高效、即時清石、安全性高等特點。由于吸附作用，尿道結石不易移入膀胱，可大部分快速原位碎石清石，即使小部分后尿道結石移入膀胱，專利鞘進入膀胱也可快速取出，可避免鉗取碎石和高壓水流沖出碎石，顯著縮短了手術時間，提高了手術效率。本組前尿道結石原位碎石清石率達100%，后尿道結石原位碎石清石率達88.9%，2例退入膀胱的結石和碎片通過專利鞘入膀胱而成功快速碎石清石，清石率達100%，而平均所用時間僅為12 min。由于負壓狀態下碎石清石，使尿道和膀胱呈負壓狀態，避免了灌注泵持續灌注導致的尿道、膀胱壓力升高，尿液外滲，膀胱破裂等并發癥的發生，提高了尿道結石合并尿潴留、尿路感染手術的安全性。本組我們對尿道結石合并尿潴留9例、合并尿路感染5例的患者施行了一期碎石清石，效果良好，術中無膀胱穿孔，術中術后無膿毒血癥、敗血癥的發生。我們采用鈥激光作為碎石工具，碎石過程結石不易移位，原位碎石效率高。鈥激光具有瞬間功率大，組織穿透力小，能粉碎各種堅硬的結石，而不發生臟器穿孔，鈥激光碎石提高了本組原位碎石清石率。使用F16專利鞘，因為鞘相對較小，因而對尿道黏膜的損傷小。術中由于損傷尿道黏膜引發的出血少，加上腎鏡視野較廣，灌注沖洗量相對較大，手術視野清晰，提高了碎石效率，并可減少尿道黏膜損傷而引發后期尿道狹窄的發生。所以我們認為專利鞘聯合鈥激光在原位治療尿道結石上是極佳的組合。

對運用專利鞘聯合鈥激光用于原位、快速、安全治療尿道結石，我們有以下操作體會：①把帶閉孔器的吸引碎石清石鞘置入結石前方后，先連接負壓吸引，再置入腎鏡經鞘觀察。我們在開展此項手術的初期，由于先沖洗后接負壓吸引而導致1例后尿道結石在碎石前沖入膀胱，導致原位碎石失敗。此后我們改用先接負壓吸引再接灌注沖洗后再無整體結石回沖入膀胱造成原位碎石清石失敗。②處理后尿道結石時，先把鞘置入尿道球部，在直視下把鞘推入后尿道，既可防止結石推回膀胱，又可防止吸引鞘盲視下對尿道的損傷造成術中視野不清而增加碎石難度和增加并發癥。③在運用鈥激光碎石時我們采用高能量低頻參數碎石，這是因為尿道結石一般較小，光纖在鞘內輕抵結石中央，即能將結石裂碎成數塊，利用負壓吸附系統快速把結石吸出。碎石時間短，取石快速，而較大的灌注沖洗可把鈥激光產的熱帶出，防止了熱效應對尿道的熱損傷。④在處理尿道結石或其碎片術中退回膀胱時，我們設定的負壓吸引用在0.010～0.015 Mpa。相比此鞘在經皮腎取石術中運用的負壓吸引力較低[4]。這是因為膀胱是由平滑肌組成的一個囊形結構，在較高的負壓吸引下，部分膀胱壁會被吸入鞘內，易造成膀胱粘膜的充血水腫，造成不必要的負損傷。

從本組29例尿道結石患者的治療結果來看，應用吸引碎石清石鞘配合鈥激光碎石行尿道結石原位碎石清石，是安全、簡單、有效的，手術方法新穎，值得推廣運用。

參考文獻：

[1]吳階平.泌尿外科[M].濟南：山東科學技術出版社，1993：629.

[2]林延雙，唐紹章，周大慶，等.液電與體外沖擊波粉碎膀胱結石效果比較[J].中華泌尿外科雜志，1995，16（8）：480.

[3]朱向榮，楊羅艷，楊金瑞，等.應用輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療尿道結石并急性尿潴留（附26例報告）[J].中國內鏡雜志，2005，11（4）：383-384.

[4]宋樂明，劉泰榮，杜傳策，等.經皮腎微造瘺吸引碎石清石鞘在微創經皮腎鏡取石術中的應用[J].臨床泌尿外科雜志，2010，25（6）：441.

編輯/蘇小梅