臨床藥師對1例雙氯芬酸鈉引發哮鳴音病例分析

摘要：目的 探討該患者雙氯芬酸鈉引發哮鳴音，提供臨床合理用藥依據。方法 臨床藥師參與1例肺癌患者治療中使用雙氯芬酸鈉止痛誘發哮鳴音，通過查房、醫囑審查，對治療方案進行評價，對患者用藥進行監測，提出針對性建議，參與用藥方案的制定和優化，在藥物治療的多個環節進行用藥監護。結果 通過藥學監護，明顯提高了該患者用藥的安全性、有效性。結論 臨床藥師通過深入臨床，參與臨床治療，并結合患者的實際情況，發揮自身優勢，協同臨床優化給藥方案。注意密切觀察藥物的療效和不良反應，引起警惕與重視，以確保用藥的安全。

關鍵詞：雙氯芬酸鈉；哮鳴音；臨床藥學

雙氯芬酸鈉為非甾體抗炎藥物，為異丁芬酸類的衍生物，是臨床常見的消炎解熱鎮痛

藥。本品的鎮痛、抗炎作用是通過對環氧化酶抑制而減少前列腺素生成發揮作用，不良反應中可見哮喘[1]。對于阿司匹林或其他非甾體消炎藥的過敏者對本品可有交叉過敏反應，可引起支氣管痙攣[2]。臨床有阿司匹林、布洛芬致支氣管哮喘發作的報道[3，4]。無哮喘史的患者應用某些藥物引起哮喘，或支氣管哮喘患者因應用某些藥物誘發哮喘或使哮喘加劇 ，統稱為藥源性哮喘，臨床上以明確的用藥史哮喘發作停藥并治療后緩解，以及再次用藥時再發為特征[5]。近年來，雖然藥源性哮喘在某些患者的表現可能相對輕微，但也有很多致命性的個案，必須引起醫務人員及患者的高度重視。該例患者是一例使用肺癌患者服用雙氯芬酸鈉時出現肺部哮鳴音，藥師在藥學監護中與醫師共同協作，保障了患者用藥的安全性。

1臨床資料

患者，女性，77歲，因4月余前在當地行PET診斷為\"左肺腺癌\"，口服\"易瑞沙\"進行治療。1月前患者無明顯誘因出現發熱、呼吸困難、胸痛，無咯血，當地醫院診斷為\"肺炎\"，相關藥物治療癥狀好轉，但仍有活動后氣促、乏力。4d前無誘因再次出現發熱、氣喘，體溫最高為38.9℃.\"化痰、平喘\"等相關藥物治療后癥狀無明顯好轉。既往間斷口服甲巰咪唑，近1月規律服藥。

2012年6月30日入院，患者體溫正常，聽診：肺部炎癥明顯，可聞及干、濕性啰音。入院時采用莫西沙星氯化鈉注射液進行抗感染治療?；颊呓浛垢腥局委?d后，肺部聽診干、濕性啰音較前減少。

因患者近月來，主訴腰骶部疼痛明顯，所以于7月9日加用了雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊（75 mg，3/d，口服），使用該藥物1d后，患者出現氣粗等類似哮喘的不適癥狀，給予布地奈德混懸液和鹽酸氨溴索霧化吸入，癥狀稍緩解。

7月12日，患者喘氣癥狀較前加重，肺部聽診：左肺及雙肺底可聞及濕性啰音，右肺可聞及吸氣相及呼氣相哮鳴音。并且近日常出現意識模糊、嗜睡癥狀。藥師分析患者的用藥情況，懷疑與雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊用藥劑量過大有關，患者不能耐受，將雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊的給藥劑量調整為（75 mg，1/d）。

7月13日加用了孟魯司特鈉片治療患者喘息癥狀，在該藥物的作用下，癥狀稍緩解。7月14日患者喘息明顯，日間疲倦嗜睡，食欲差，并且體溫也攀升到38.4℃，查體：左中、下肺及雙肺底可聞及明顯濕性啰音，雙肺可聞及吸氣末及呼氣相哮鳴音。臨時使用二羥丙茶堿和甲潑尼龍靜滴后癥狀緩解，并同時停用了雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊。

7月15日患者喘息癥狀較前稍緩解，動脈血氣分析：PH：7.38，PaCO2：39.5mmHg，PaO2：73.7mmHg。經積極治療2d后，患者癥狀較前有明顯好轉，意識模糊癥狀有緩解，同時聽診雙肺偶可聞及吸氣末及呼氣相哮鳴音。

2藥學監護與分析

臨床藥師仔細評估患者病情變化情況，尤其是臨床表現，由最初的無喘憋癥狀到使用雙氯芬酸鈉（75 mg，3/d，口服）之后的喘憋加重，剛開始使用布地奈德混懸液霧化吸入可以緩解，肺部聽診左肺及雙肺底可聞及濕性啰音，右肺可聞及吸氣相及呼氣相哮鳴音，繼續使用該劑量1d后，患者的喘憋癥狀無法使用布地奈德緩解，并且肺部聽診有加重。此時將藥物劑量更改為（75 mg，1/d，口服），并同時使用孟魯司特鈉片治療，暫可緩解，患者繼續使用該劑量1d后，癥狀再次加重，并且表現為肺部聽診也加重，使用二羥丙茶堿聯合甲潑尼龍靜滴才緩解癥狀。停用此藥物2d后，患者的癥狀才改善，肺部的哮鳴音逐漸消失。

2.1患者肺部聽診可聞及哮鳴音與使用雙氯芬酸鈉有關 患者在治療過程中，使用雙氯芬酸鈉的同時未更改抗感染治療方案，并且患者感染癥狀得到有效控制，患者入院后查體，未用雙氯芬酸鈉時均未出現哮鳴音。在使用雙氯芬酸鈉一天后出現了類似哮喘的喘憋癥狀，查閱相關文獻，2012年國內發表了一篇關于雙氯芬酸鈉引起哮喘的報導，國外的報道也有很多，同時也報導了在兒童既往有哮喘病史的患者，雙氯芬酸鈉引發支氣管痙攣的發生率是<2.7%[6]。雙氯芬酸鈉是屬于非甾體抗炎藥，同時也是COX-2抑制劑，能引起哮喘的發生主要是與該藥物的作用機制是相關的，該藥物能引起過敏反應和變態反應，激發嗜酸性粒細胞，肥大細胞和巨噬細胞釋放炎癥因子，這樣導致了氣道炎癥反應以及激發了支氣管痙攣。該患者未有支氣管痙攣癥狀，但是哮鳴音隨著使用天數的增加而增加。哮鳴音的產生與患者氣道的痰液不能順利排出有關，而氣道的痰液的增多與感染的控制不佳相關，在患者感染指標下降的情況下，可以排除感染控制不佳的因素。可以說，出現了哮鳴音的加重與該藥物激發炎癥加重有很大的關聯性。

2.2使用雙氯芬酸鈉誘發哮喘，同時也引發了患者感染癥狀的復發 該患者在使用雙氯芬酸鈉的同時，感染的情況加重了，并且體溫升高明顯，這也引起了臨床藥師的高度重視。分析了產生這個因素的原因：該患者在發生哮鳴音加重的期間，未更改過抗感染治療方案，一直使用莫西沙星氯化鈉注射液進行抗感染，并且在未使用雙氯芬酸鈉的情況下，患者的感染癥狀是明顯的好轉。感染的加重也是在7月14日，即加用雙氯芬酸鈉的第2d，體溫上升到38.4℃，同時出現了哮鳴音。感染的加重與痰液的增多有很大的相關性，可見雙氯芬酸鈉在誘發哮喘的同時也引發了患者感染癥狀的加重。此外由于頭孢菌素和氟喹諾酮類抗生素在臨床廣泛使用，其發生雙氯芬酸鈉引發肺疾病的比例亦較高應及時給予吸氧、吸痰，根據病情選用抗組胺藥物或支氣管擴張藥，同時給予糖皮質激素，平喘抗過敏抗炎及其他對癥治療。在遇到加重的情況下也應考慮先停藥，以免延誤病情。雖然大部分藥源性肺損害癥狀比較輕，時間比較短，容易被忽視，但可引起不必要的嚴重后果，需要臨床重視，確保用藥的安全

2.3該肺癌患者應用止痛藥的指導原則 根據哮喘患者應用止痛藥物指南推薦證實有阿司匹林哮喘，或服用阿司匹林或非甾體抗炎藥（布洛芬、雙氯芬酸、萘普生鈉）有過哮喘發作，有阿司匹林哮喘的高危特征（嚴重哮喘癥狀、鼻息肉、蕁麻疹或慢性鼻炎）。此類人群一定要避免使用含阿司匹林或非甾體抗炎藥的制劑，如無禁忌，推薦使用撲熱息痛。當臨床需要應用阿司匹林或非甾體抗炎藥而病史既不支持也不排除阿司匹林哮喘時，允許進行正規的激發試驗，但是由于可能會出現嚴重的支氣管阻塞，因此需要由專業人員進行，并且現場要有急救的設施。由于購買阿司匹林和非甾體抗炎藥常不需要處方，醫療保健人員應提醒哮喘患者有關阿司匹林誘發哮喘的可能性。

3結論

這是1例非甾體抗炎藥物引起的哮鳴音加重，降低該藥物劑量未達到減少不良反應的效果，后來及時停藥才使該不良反應停止。藥師認為有必要在阿司匹林和非甾體抗炎藥的包裝上用簡單標準的警句提醒哮喘患者藥物潛在的危險性。對于藥源性哮喘患者，最重要的是要避免接觸可引起哮喘發作的藥物或化學物質，合理使用抗喘藥物，以保證安全。

藥師在平常的工作中也要注意自身知識的積累，熟悉藥物的不良反應。在遇到相關不良反應時，應查閱藥典、相關說明書、教科書、文獻資料等手段進行全面的學習。并且也要注意有些不良反應在用藥說明書上雖未提及，但在臨床治療用藥中卻發生了不良反應，應引起警惕和重視，這對指導醫療、科研、教學都有重要參考價值。臨床藥師對所用的每種藥物都應做到心中有數，注意密切觀察藥物的療效和不良反應，應引起警惕與重視，以確保用藥的安全。

參考文獻：

[1]Joseph F，Standing.Prospective observational study of adverse drug reactions to diclofenac in children[J].British Journal of Clinical Pharmacology，2009，6：243-251.

[2Jenkins C.Systematic review of prevalnt of aspirin induced asthma and its implications for clinical practice [J].BMJ，2004，328（7437）：434-437.

[3]史春紅.阿司匹林引發咳嗽變異性哮喘1例[J].臨床薈萃，2008，23（4）：287.

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[5]楊瑞紅，何權瀛.藥源性哮喘[J].藥物不良反應雜志，2006，8，1：45～49.

[6]黃靜，任榕娜，陳新民，等.丙戊酸鈉與托吡酯合用對幼鼠肝損傷病理及生化指標的影響[J].實用醫學雜志，2007（4）：457-460.

編輯/孫杰