肺內孤立結核瘤在X線胸片中的診斷

摘要：目的 討論在X線胸片中肺內孤立結核瘤與球形肺炎、肺癌等其它孤立病變易誤診的鑒別診斷。方法 分析109例肺內孤立結核瘤在X線胸片的表現，分析其診斷及鑒別診斷。結果 在結核瘤等其它肺野內孤立結節的診斷與鑒別診斷中，孤立結節的邊緣特征（分葉、毛刺）、內部結構（空泡征、空氣支氣管征、結節內透亮影）、周圍改變（衛星灶）等表現。結論 對X線胸片影像表現的細心觀察，結合臨床診療與實驗室結果，對肺內孤立結節病變不難診斷與鑒別診斷。

關鍵詞：孤立結核瘤；胸片；診斷

1 臨床資料

1.1以高千伏胸部正側位為檢查方法。選擇我疾控中心結核所自2010年1月～2013年12月收治的肺結核瘤患者109例。其中男性75例，占68.8%；女性34例，占31.2%。年齡19～82歲，平均年齡52歲。

1.2臨床表現咳嗽、咳痰83例，低熱49例，盜汗36例，胸痛63例，咯血17例，無癥狀28例。實驗室檢查PPD實驗，陽性者92例，占84.4%；陰性者17例，占15.6%痰涂片檢查，陽性者有34例，占31.2%；陰性者有75例，占68.8%。

1.3 X線胸片表現結節形態：圓形65例和類圓形44例，直徑最大8.7cm×6.5cm，最小為1.4cm×1.1cm。結節有毛刺26例，分葉15例，內部鈣化81例，存在空洞21例，周圍衛星灶74例，有胸膜改變35例。

2 討論

在我國，結核病疫情形勢依然嚴峻，防治任務仍十分艱巨，發病率連年攀升，但綜合性醫院由于病種多、醫療任務繁重等原因，減少了對肺結核的關注。同時，由于肺內孤立結節在X線胸片表現多變性，缺乏特異性，使在診斷上存在一些困難，從而使肺內孤立結節的診斷時而出現誤診、誤治。臨床上需要與肺結核瘤鑒別的肺部孤立性結節病變有許多，需要與肺癌、肺形肺炎、肺錯構瘤等鑒別。肺結核與肺癌、肺形肺炎、肺錯構瘤的臨床表現、X線表現有一部分相同，且部分病同時存在（兩病并存率一般為0.44%～0.75%[1]。

肺結核瘤好發于上葉尖后段或下葉背段，X線胸片多表現為圓形或類圓形陰影，邊緣清楚，其內密度多不均勻，中心有時有低密度小空洞，大部分周邊或中央有點狀鈣化，同心圓分層狀鈣化灶是結核瘤的特征[2]，偶爾有分葉或毛刺，大多數有衛星灶并存[3]，極少數引起胸膜粘連改變。

原發性肺癌的X線胸片表現是，類圓形腫塊陰影，邊緣不規則，有分葉征、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征，出現空洞時呈偏心性空洞、壁厚、內壁凹凸不平。空泡征是早期周圍型肺癌的重要征象，主要是尚未被腫瘤破壞、替代的肺結構支架如肺泡、擴展扭曲的未閉細支氣管等，部分是腫瘤壞死腔、含粘液的腺腔結構以及乳頭狀癌結構間的含氣間隙。如病變內見到鈣化則多數為良性病變。肺內孤立性結節直徑大于3cm者多考慮惡性結節的可能，小于3cm但邊緣極不規則且伴毛刺、分葉、尾征、切跡者亦考慮惡性結節的可能性大。

轉移性肺癌肺內病灶大部分為多個，多可找到原發灶。病灶分布在下肺葉較上肺葉多，單發轉移性肺癌胸片表現為邊緣光滑或淺分葉，四周一般沒有子病灶。腎癌轉移性肺癌的轉移結節可成“炮彈樣”陰影，甲狀腺來源的轉移性肺癌可呈“雪花樣”改變，來源于骨肉瘤或軟骨肉瘤的轉移性肺癌可伴有鈣化。無論是單發，還是多發性肺轉移結節一般都不發生肺門及縱隔淋巴結腫大。

球形肺炎病灶多位于肺野背側，靠近或緊貼胸膜。鄰近胸膜病變兩側緣垂直于胸膜呈刀切樣平直邊緣，病變呈方形，病變中央密度高，邊緣密度低，顯示暈圈狀改變，病變邊緣可不規則，有鋸齒狀改變且較模糊，鄰近胸膜反應顯著，有較廣泛增厚，病變周圍血管紋理增多、增粗、扭曲，但無僵直和受牽拉，抗炎治療后追蹤復查病變明顯吸收縮小。

肺錯構瘤是較常見的肺部良性腫瘤，以肺內孤立結節為特征，可發生于肺的任何部位，其組織成分復雜。在胸片上均呈孤立圓形結節影，邊界清楚，分葉、毛刺少見，有時腫塊內有點狀或“爆米花”樣鈣化，“爆米花”樣鈣化是肺錯構瘤的特征性影像表現。臨床上與肺結核瘤不易區別，需要進一步行病理學檢查區分。

3 結果

在胸片上出現孤立結節性病變時，只有綜合分析，結合臨床資料，充分提高認識結核瘤在胸片中的X線表現，排除肺癌、球形肺炎、肺錯構瘤等孤立性病變，才能提高診斷率。

參考文獻：

[1]劉同倫.實用結核病[M].沈陽：遼寧科技出版社，1987：430-1.

[2]劉珠奇.56例肺結核球的鑒別分析[J].臨床醫學，2008，28（4）：48-49.

[3]吳恩惠.醫學影像診斷學[M].北京：人民衛生出版.2001：488-492.

編輯/蘇小梅