留置尿管所致尿路感染危險因素與護理進展

尿路感染是指由于病原體侵犯而引起的尿道粘膜或者尿路組織炎癥。導尿、留置尿管是引起尿路感染的直接因素。導尿后尿道因受刺激，分泌物增多，容易引起細菌繁殖，同時留置的尿管對尿道及膀胱的刺激可以削弱膀胱及尿道對細菌的防御作用[1]。本文就留置導尿所致尿路感染國內外概況、感染的危險因素及護理進展進行綜述，旨在加強尿路感染的預防和護理，防止局部和全身感染的發生。

1 導尿引起尿路感染的概況

留置尿管伴隨性尿路感染（UTIC）是最常見、最嚴重的并發癥，在西方國家占醫院感染的首位，占30%～50%，在我國占醫院感染的20.8%～31.7%，僅次于呼吸道感染。其中80%的院內感染與留置導尿有關[2]。留置尿管患者逆行感染的細菌主要通過導尿管與尿道口連接處進入膀胱。有調查結果表明，導尿管留置期間，菌尿癥的檢出率為47.0%，而且住院時間延長，侵襲性操作增多，抗菌藥物選擇壓力加大，其細菌耐藥情況逐年加重[3]。留置導管相關的尿路感染（CAUTI）給患者帶來很大的危害。留置導尿時間越長，其發生感染危險性就越高。

2 留置導尿所致尿路感染的相關因素分析

2.1留置導尿適應癥 對于無留置導尿適應癥的患者給予留置導尿，不僅破壞了人體自身排尿系統的無菌性和密閉性，而且留置導尿作為一項有創侵入性操作更易引起尿路感染。

2.2尿管 不同材質的導尿管對尿道的刺激和導管與尿道粘膜的組織相容性是不同的。以往使用的橡膠導尿管對粘膜刺激性強，乳膠導尿管容易造成尿糞石，磷酸鈣沉積而導致引流不暢，使殘尿增加而致尿路感染。目前臨床廣泛使用一次性氣囊硅膠導尿管，不僅對粘膜刺激小，組織相容性好，而且不容易形成生物膜，從而減少相關感染。

2.3雙腔氣囊導尿管向氣囊內注入的內容物 雙腔氣囊導尿管在留置導尿中氣囊內注入氣體和液體兩種方式。通過臨床觀察發現，囊內注入液體優于氣體，液體應以蒸餾水、無菌注射用水為佳。生理鹽水和葡萄糖屬于晶體溶液，在囊內易形成結晶造成拔管困難。若囊內注入氣體則易引起氣體泄漏，致氣囊踏癟，起不到固定作用，另外氣囊充氣后在尿液中易上浮，與尿道內口粘合不嚴密，易引起漏尿。根據正常人尿道直徑（0.5～0.7cm），成年男性常規向氣囊注水10～15ml，女性注水15～20ml。注水量過少使氣囊不能充分與尿道口相嵌，易導致尿道口溢尿或尿管脫出。

2.4無菌操作不規范 留置導尿時沒有嚴格按照操作規程進行無菌操作，留置導尿前會陰及尿道口消毒不徹底，操作中將未徹底消毒或消毒后又被污染帶菌導尿管插入膀胱，從而使細菌直接種植在膀胱造成感染。

2.5留置導尿的時間 大量研究表明，尿路感染與留置導尿的時間成正相關，大約50%留置導尿的患者在2w內出現感染，而且保留時間越長，感染率越高。留置尿管4d以上，70%的尿管表面粘附有病原體，長期留置大于30d或終生帶管的患者幾乎100%發生菌尿，導尿管留置時間越長相關性尿路感染的發生率越高。

2.6集尿系統的密閉性 研究工作發現，尿路感染屬于逆行感染，導尿管外的逆行感染一般由自身細菌引起，導尿腔內的逆行感染一般由集尿系統/集尿袋病菌引發。留置導尿管與集尿袋銜接不緊密，反復打開，細菌可經管腔進入膀胱引起菌尿。集尿袋的更換過于頻繁，并且集尿袋的接合部是上行感染途徑之一。護理人員更換集尿袋時污染尿袋，使之成為污染源，當轉運患者抬高尿袋，污染后的尿液也可通過虹吸作用上行進入引流管。留置導尿時，放尿時不注意無菌操作，也可把細菌帶入腔內。

2.7尿道口細菌與尿路感染 尿道口內下1/3處在正常情況下常有少量細菌居留，當插導管時，難以消毒，難免會將細菌帶入膀胱。尿路感染最常見病原菌為大腸埃希菌和糞腸球菌。腸道細菌先在會陰部定居、繁殖，然后污染尿道外口，造成尿路感染。同時尿道外口易受尿道分泌物、血跡、糞便污染，同時污染的衣褲、被褥，均可污染尿道外口周圍粘膜和導尿管，每日兩次會陰、尿道外口、導尿管近端消毒只能保持短時間的相對無菌，這樣細菌可以通過污染的尿道外口及導尿管腔外途徑感染。

2.8使用抗生素不當 恰當使用抗生素可以預防尿路感染，但細菌容易產生耐藥性。研究表明光譜抗生素長期應用不但不能有效預防尿路感染，而且還可以導致體內菌群失調，造成耐藥菌株增加，也是導致二重感染的重要原因。

2.9患者性別 成人男性尿道長度約為16～22cm，有三個生理彎曲，而成年女性尿道較短，僅為3～5cm，長度遠遠短于成年男性，且無生理彎曲，這種解剖學上得差異，使女患者比男患者更容易出現逆行尿路感染。

3.0其他 留置導尿后，患者是否出現尿路感染還與患者自身的身體狀況有關。老年人尿路感染率比其他年齡明顯增高。重度昏迷患者尿路感染比輕中度昏迷患者明顯增加。患者基礎病情較重、腎功能不全尿量減少以及免疫力低下者更容易出現留置導尿所致的尿路感染。

3 預防及護理措施

3.1嚴格掌握無菌操作規程，掌握留置導尿適應證，縮短尿管留置時間。護理人員應嚴格遵守無菌技術操作流程，導尿所用物品必須高壓滅菌。留置導尿裝置保持密閉狀態，避免不必要的分離，如必須打開時，一定要嚴格消毒個接頭，以無菌的方法從集尿袋獲取尿液。嚴格掌握導尿指征，明確留置導尿就有可能發生尿路感染。與導尿管相關尿路感染的預防最好是不用或早期拔除導尿管。

3.2選擇合適的尿管型號 尿管過粗，不但造成劇烈刺激，且造成組織損傷。在尿管直徑的選擇上，護理人員應盡可能為患者提供直徑小的尿管，以減少對尿道和膀胱粘膜的損傷，減少患者插管時的痛苦。應霞艷認為成人一般選用F16-F18，晚期腫瘤排尿困難者、前列腺增生選用F20。

3.3尿管材料 90年代初，專家們開始研究使用各種涂層導尿管，利用尿管表面涂布材料的作用來減少相關感染。Farber報道導尿管外涂上水楊酸可抑制95%以上的革蘭氏陽性桿菌，預防細菌和酵母菌粘附到硅膠導尿管，達到預防感染目的。Schumm等觀察發現，使用米諾環素和利福霉素浸過的導尿管，可減少留置導尿引發的菌尿。

3.4尿管留置時間 陳云霞調查發現，當天插尿管發生尿路感染占4.1%，留置3、7、11d，尿路感染的發生率分別為11%，26%，72%。一項研究表明，導尿管留置時間是尿路感染的重要危險因素，留置導尿時間≥15d者，其尿路感染率為100%。因此，尿管留置時間越長，感染率越高。尿管留置期間必須每天評估留置的必要性，盡早去除尿管，降低尿路感染發生率。

3.5向氣囊注入生理鹽水 李淑娟等研究表明氣囊內注入無菌注射用水或蒸餾水時，由于液體表面張力較高不易通過氣囊壁向周圍彌散，氣囊可以在較長時間內保持充盈狀態，使之固定牢固。氣囊內注入5～10ml液體，氣囊充盈不理想，尿管脫出率較高。一般注入10～15ml為宜。年齡偏大，尿道口松弛的患者應注入15～20ml，可防止尿管脫出和防止尿漏，減少感染的機會。

3.6采用密閉的引流系統，保持引流液的通暢 留置導尿管與集尿袋應妥善固定，銜接緊密，避免反復打開。注意經常觀察尿液的顏色、記錄尿量，防止引流管及尿管彎曲受壓，保持引流通暢，為防止細菌的逆行感染，引流袋的位置要適當，切忌高于膀胱。在使用單向活瓣集尿袋時，集尿袋的更換時間以1次/w較適宜，使用一次性塑料普通無菌集尿袋的更換時間以一周兩次適宜。

參考文獻：

[1]劉小敏.導尿管相關尿路感染危險因素分析及護理防控[J].實用臨床醫學，2012，13（5）：83-84.

[2]何曉燕，黃桂芳.循證護理在ICU患者預防留置導尿感染中的應用[J].護理實踐與研究，2012，9（2）：17-18.

[3]杜蓉，王東，陳斌，等.中華臨床感染病雜志[J].2012，5（4）：232-234.編輯/蘇小梅