心內直視手術低體溫的原因分析及護理進展

低體溫是指人體核心體溫<36℃。圍手術期低體溫是麻醉手術期間常見并發癥，大約50%～70%的手術患者術中會出現低體溫[1]。CPB心內直視手術術中需要降溫及復溫過程，停機后出現低體溫是最常見[2]。雖然，輕度低溫能降低器官的氧需和氧耗，穩定細胞膜，有利于器官的保護，在某些時候對機體可能是有益的（低灌注時器官的保護）[3]。但也可導致多種并發癥，如增加心血管并發癥、凝血功能異常、傷口感染、術后寒戰及蘇醒延遲等[2]，給患者的手術安全帶來不利影響。現就心內直視手術低體溫發生的原因、危害和預防低體溫發生的護理措施綜述如下，旨在為臨床治療和護理提供相關依據。

1 低體溫的相關因素

1.1環境溫度低 正常手術室溫度為22～25℃，濕度為40%～50%。由于手術醫師和患者對室溫要求的差異，室溫調節不當或不及時，使手術室溫度相對較低，當室溫低于22℃時醫師感覺舒適，而對裸露及麻醉狀態下的手術患者即屬于冷環境，患者散熱迅速增加。有報道[4]，室溫低于21℃時，所有患者都會出現低體溫現象，這是由于皮膚環境溫度差值過大，輻射、對流、散熱顯著增加所致。

1.2麻醉因素 全身麻醉后機體體溫調節功能受抑制，代謝下降，而散熱增加，麻醉藥以劑量依賴型方式抑制體溫調節，加上肌松藥的作用使肌肉無法產熱，導致體溫下降[5]。

1.3 CPB對體溫的影響 CPB復溫不完全，停機時存在較大核心一外周溫度梯度，溫度重新分布后核心溫度很快降低，既往通過延長復溫時間來減少術后直腸溫度的持續降低，但可使CBP時間延長，直接影響患者術后恢復。

1.3.1復溫時間短或復溫不充分 術中在復溫過程中，如果時間短或復溫不充分，術后體溫下降愈明顯。有報道，患者出手術室時鼻咽溫度下降2～3℃，直腸溫度下降l℃左右[6]。

1.3.2核心-外周溫度梯度 CPB停機時患者以鼻咽溫觀察的核心溫度為37～38℃，而外周溫度可能低于35℃，測量各處肌肉溫度發現身體很大部分仍然處于低溫狀態[2]。

1.3.3熱量再分布 術中鼻咽部溫度降到26～28℃，在結束CPB時，盡管鼻咽溫要恢復到術前水平，由于在關胸或運送過程中，大部分周圍組織仍處于相對低溫的環境中，繼之而來的熱量中心向周圍的再分布，又可使鼻咽溫下降l～3℃[7]。

1.3.4轉流過程中的自然散熱 CPB管道及氧合器系統暴露于室溫中，當血液流過時就會散熱引起體溫下降，這是由于體溫調節功能抑制、CPB的特殊裝置和手術室環境溫度共同作用的結果[2]。

1.3.5灌注冷的心臟停搏液 為保護心肌組織，需定時灌注冷的停搏液，停搏液的溫度一般為4～8℃，它也可引起體溫的降低。

1.4低溫液體的使用 術中患者輸入低溫環境等溫的液體、未加溫的血液，血液進入體內時需要吸收機體熱量，增加了機體額外熱量的消耗，使體溫降低[8]。武明霞[9]報道，成人靜脈輸入1L環境溫度下液體或輸入1U4℃的庫血，中心體溫約降低0.25℃。皮膚粘膜消毒時，消毒液溫度低，同時消毒待干后才達消毒目的，消毒液的揮發帶走大量的熱量，使體溫下降[10]。另外，低溫液體沖洗體腔以及低溫濕敷料的使用，也是造成術中體溫降低的原因。

1.5其他因素

1.5.1嬰幼兒先心患者體溫調節中樞發育尚未成熟，身體發育較差，產熱及保溫功能不完善，體溫易受環境溫度影響[11]。術中低溫發生率高，近年來國外有報道術中低溫的發生率達到70%[12]，幾乎所有患者都面臨低溫的可能。

1.5.2手術患者體表、胸腔、腹腔及臟器直接暴露于室溫中，因體腔內血管極為豐富，表面積很大，長時間暴露于室溫當中即可引起體溫降低。

1.5.3機械呼吸時吸入氣體的溫度和濕度未經適當調整，使用時間又長。

2 低體溫對機體的影響

CBP中低溫的應用已得到大家的共識，它能降低組織的代謝率、減少組織的耗氧量，從而預防重要臟器缺血缺氧，提高CBP的安全性。然而，對需要常溫下實行心外科手術的患者來說，低溫又是一種負面影響，對機體不利的影響，在于它可導致許多并發癥的發生。

2.1增加心血管并發癥 低溫可出現血壓降低及多種形式的心律失常，心肌缺血程度增加[2]。有資料顯示，核心溫度低于正常1.5℃，心律失常發生率增加2倍[2]。

2.2血鉀離子濃度降低 體溫﹤36℃時，鉀離子可異常轉移至細胞內，從而導致低鉀血癥，而低鉀是導致心律失常的重要原因.增加了心血管系統并發癥的發生率[13]。

2.3凝血障礙 低溫可降低血小板功能。降低凝血物質活性。并且激活血纖維蛋白溶解作用系統，從而導致出血時間延長[14]。CBP后由于肝素桔抗不完全或肝素反跳作用使術后滲血量增多，如果復溫或保溫不當可加重出血[3]。

2.4傷口感染 低溫抑制免疫功能和減少皮膚血流量，易于感染。有研究[15]表明，術中體溫﹤35℃，傷口的感染率增加3倍。而術前保暖使切口感染率由14%降至5%。

2.5寒戰 體溫下降可引起寒戰，有資料顯示[16]，全麻恢復過程中，未行有效加溫的患者，寒戰發生率大約是40%。

2.6蘇醒延遲，拔管延長體溫過低時，內臟血流量減少，肝功能減退，依賴于肝臟代謝的麻醉藥物作用時間延長，病人清醒時間延遲，從而延長拔管時間[17]。

2.7低溫增加病死率 有研究[18]表明，創傷患者生存率及嚴重程度與體溫基本相平衡。同等條件下，低溫持續2h有24%的病死率，而體溫正常者僅為4%。

3 低體溫的護理

3.1動態調節環境溫度患者入室前30min預先把室溫調至26～28℃，濕度40%～50%，入室后保持恒定溫度在22～25℃，在CBP心內操作時，室溫控制在18～20℃，心內操作完成，升溫時室溫調回22～25℃至手術結束，嬰兒患者手術結束前將ICU紅外線輻射臺調至34～35℃，并保持恒溫，預熱被褥為術后保溫做準備。

3.2加強術中體核溫度 監測機體內部的溫度叫做體核溫度，也就是人們常說的核心溫度[2]，目前臨床上常監測直腸溫度，能夠迅速反映心臟、大血管的血液溫度變化，且不受環境溫度影響，是比較理想的測量部位。術中加強體核溫度管理，以防止低體溫并發癥的發生。

3.3體表保溫

3.3.1自然保溫 手術進行中通過無菌巾加蓋、帶頭套、穿腳套，在運送患者過程中，給予足夠的包裹，盡量減少肢體暴露，以減少體表熱量散失，但是這種保溫方式復溫緩慢（0.1～0.3℃/h）。采用棉毯或者預先加溫過的毯子為患者保溫，由于此種毯子的溫暖很快會消散，而且不能將熱量儲存在體內，這種保溫方式對小手術的患者有一定的效果，而對于心臟手術患者，停止CBP后，體溫有下降趨勢[19]。

3.3.2熱水袋 熱水袋是最傳統的保暖措施，但使用不當易致局部燙傷，對手術中的病人存在一定的安全隱患。

3.3.3循環水變溫毯 變溫毯通過傳導和輻射兩種機制達到復溫效果。在圍術期為防止體溫下降采用變溫毯保溫或升溫（水溫38～39℃），其預防及治療作用的有效性尚存在爭議。據研究報道[20]，因變溫水毯與患者接觸面積僅為總體表面積的15%，與變溫水毯接觸的組織受重力壓迫，局部血循環較差，不能將熱量帶到身體內部，對于成人變溫毯無明顯的升溫作用，但有一定的保溫作用。對于10kg以下的嬰幼兒確有明顯的升高體溫的作用，CBP血流復溫結束后繼續體表復溫，可使體溫上升2～3℃[2]。因此，變溫毯仍不失為一種較有效的保溫措施。

3.3.4充氣升溫儀 復溫充氣升溫儀通過對手術充氣毯充氣升溫（32～45℃）在身體表面形成一個有效的隔熱層，還可以從外周向機體供應熱量[21]。目前臨床上公認最有效的術中復溫方法是應用充氣式升溫毯，在專用升溫毯不夠用的情況下，可直接將軟管放于被套夾層、棉絮下方，可以起到同樣的復溫效果。雖然充氣式升溫毯可預防圍手術期低體溫，但不能有效地維持圍手術期的體溫穩定[22]。有資料顯示[11]，對患者手術視野以外的身體部位加蓋充氣升溫毯，手術床鋪循環水變溫毯，可以有效地維持術中體溫恒定。對于手術暴露面積大、手術時間長者，用此方法保溫效果好。需要注意的是吹風機溫度不能設置過高，以38℃為佳，更不能將吹風管直接對著皮膚吹暖風，以免燙傷患者[22]。

3.4防止體腔熱量散失 加溫輸液、輸血可以減少機體熱量的丟失，維持體溫相對穩定，減少寒顫的發生[23]。常使用輸液加溫儀、恒溫加熱器、溫箱或血液制品加溫器等加溫設備。文獻報道[24]，以36.5～37℃的液體、庫血用于靜脈輸入最安全、可靠和舒適，并且對藥液和庫血成分的效果無影響。最近又有文獻報道[25]，由于加溫液體經過延長管連接靜脈，造成熱量損失，故加熱溫度需略高于37℃，宜加溫至39～40℃。術中使用的皮膚黏膜消毒液，胸腹腔沖洗液等，用溫箱加熱至37～40℃，以減少體腔熱量的散失。寒冷消毒液行術野消毒時，患者有強烈的冷刺激感，而消毒液加溫到40℃后寒戰發生率由20%下降為10%[26]。

3.5特殊加溫措施 經患者呼吸道傳送的熱量及丟失的熱量約10%，熱加濕器和濕熱交換器（人工鼻）有一定減少氣道熱量丟失的作用和保濕作用，而對于防止體溫下降兩者效果都不明顯，熱加濕器還有氣道熱損傷的危險[27]。

4 小結

CPB心內直視手術引起低體溫的原因很多，因此，患者術中低體溫影響不容忽視。雖然術中保溫方法較多，但任何單一或單階段的保溫措施很難達到預期效果。臨床上往往需要采取綜合的干預措施，根據手術中患者體溫的變化進行主動調節，能夠有效降低患者術后并發癥，減少住院時間及費用，提高圍手術期患者的安全和手術室的護理工作質量。

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編輯/蘇小梅