20例盆底器官脫垂患者骶韌帶組織結(jié)構(gòu)變化的病例對照研究

摘要：背景 盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是一個世界性的衛(wèi)生問題。多產(chǎn)、老年、肥胖、重體力勞動、肛提肌或神經(jīng)損傷、慢性肺部疾患是POP發(fā)病的的高危因素，但確切的發(fā)病機制尚不明確。子宮骶韌帶支撐著宮頸及上段陰道，其缺陷將引起子宮脫垂或陰道頂端脫垂。骶韌帶組織結(jié)構(gòu)決定著其韌性和抗張能力。目的 本文旨在探討女性POP患者骶韌帶組織結(jié)構(gòu)變化；比較骶韌帶平滑肌細胞與成纖維細胞增殖、凋亡的差異，以了解骶韌帶組織結(jié)構(gòu)變化與POP發(fā)病的關(guān)系。方法 ①取10例POP患者和10例非POP患者的骶韌帶，在光學(xué)顯微鏡下觀察組織結(jié)構(gòu)；②石蠟切片進行平滑肌細胞與成纖維細胞結(jié)蛋白（Desmin）、肌動蛋白（Actin）、波形蛋白（Vimentin）和Ki67免疫組織化學(xué)染色，分析非血管平滑肌細胞與成纖維細胞的分布比例；計算平滑肌細胞Desmin、平滑肌細胞與成纖維細胞Ki67平均光密度（OD）值，比較兩組骶韌帶非血管平滑肌細胞Desmin、平滑肌細胞與成纖維細胞Ki67的表達；③原位末端標(biāo)記測定法（TUNEL法）檢測非血管平滑肌細胞的凋亡，計算凋亡指數(shù)（AI）。結(jié)果 ①光學(xué)顯微鏡下發(fā)現(xiàn)骶韌帶呈現(xiàn)不規(guī)則致密結(jié)締組織的特征，主要由平滑肌細胞、成纖維細胞、血管、神經(jīng)、脂肪構(gòu)成；②POP患者骶韌帶非血管平滑肌細胞的分布比例較非POP患者降低（0.26±0.08 vs.0.35±0.06，P<0.05）；③POP患者非血管平滑肌細胞Desmin染色增強，失去正常帶狀結(jié)構(gòu)，排列紊亂，或呈團狀聚集于細胞漿中，或呈塊狀附于細胞膜下，散在排列于骶韌帶內(nèi)。POP患者骶韌中帶非血管平滑肌細胞Desmin表達增強（0.28±0.06 vs.0.21±0.02，P<0.05）；④兩組非血管平滑肌細胞ki67均無明顯表達，POP患者成纖維細胞Ki67表達增強（0.08±0.02 vs.0.02±0.02，P<0.05）；⑤POP患者中骶韌帶內(nèi)非血管平滑肌凋亡指數(shù)較對照組明顯升高（0.41±0.08 vs.0.11±0.04，P<0.05），POP患者骶韌帶內(nèi)非血管平滑肌細胞凋亡增加。結(jié)論 ①平滑肌細胞在骶韌帶組織中起主要支持作用，成纖維細胞和平滑肌細胞是骶韌帶中最重要的兩種功能細胞，其數(shù)量及功能的改變與POP的關(guān)系需進一步探討；②骶韌帶平滑肌細胞減少、Desmin表達異常、平滑肌細胞凋亡增加、成纖維細胞增殖參與了POP的發(fā)生、發(fā)展；③骶韌帶平滑肌細胞減少可能與平滑肌細胞凋亡增加而增殖不明顯有關(guān)。

關(guān)鍵詞：骶韌帶；凋亡；成纖維細胞；結(jié)蛋白；盆腔器官脫垂；平滑肌細胞

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是一個世界性的衛(wèi)生問題，其雖不像癌癥和心、腦血管疾病等嚴(yán)重威脅人們的健康和生命，但POP患者的生活質(zhì)量明顯下降[1-2]。李環(huán)等總結(jié)全球的流行病學(xué)資料，得到以下的數(shù)據(jù)：全球大于70%的婦女有盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD），其中50%的婦女有POP。而中國的POP發(fā)生率高于其他國家[3]。

盆腔器官脫垂臨床表現(xiàn)多樣，包括了子宮脫垂、尿道脫垂、膀胱脫垂、直腸脫垂、腸膨出、陰道穹隆脫垂等不同形式。目前認(rèn)為POP病因和發(fā)病機理有多種因素參與。雖然肥胖，多產(chǎn)，老年，慢性肺部疾患是POP發(fā)病的高危因素，但POP確切的發(fā)病機制尚不清楚[4-6]。通常認(rèn)為POP發(fā)病與多種因素有關(guān)，如分娩、盆底肌肉筋膜損傷、性激素、機械應(yīng)力作用等。

正常的盆底支撐來自于盆底肌肉和結(jié)締組織附屬物（盆內(nèi)筋膜）之間的互相作用。當(dāng)盆底肌肉支撐作用變?nèi)酰缟窠?jīng)損傷或機械性肌肉損傷時，盆內(nèi)筋膜將起主要的支持作用。但盆內(nèi)筋膜不能長期承擔(dān)負(fù)荷，最終斷裂、延伸，盆內(nèi)臟器將失去正常解剖位置，盆腔器官脫垂[7]。

盆內(nèi)筋膜由膠原蛋白、彈性蛋白、脂肪組織、神經(jīng)、血管、淋巴管和平滑肌構(gòu)成[8]。盆內(nèi)筋膜細胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）的主要成分是膠原蛋白、彈性蛋白、蛋白聚糖、層粘連蛋白和纖連蛋白。其中，膠原蛋白以不溶纖維形式存在，具有高度抗張能力，是決定盆內(nèi)筋膜韌性的主要因素。1996年，Jackson等發(fā)現(xiàn)POP患者盆底結(jié)締組織中總膠原蛋白含量下降，且不成熟的膠原分子間交聯(lián)相對增加。這種新形成的不成熟膠原較成熟膠原更易被降解，導(dǎo)致總膠原蛋白含量下降，從而降低組織的韌性和抗張能力，是POP發(fā)病的重要因素[9]。盆底結(jié)締組織中分泌膠原的細胞主要是成纖維細胞和平滑肌細胞[10]，這兩種細胞對盆底結(jié)締組織膠原含量、成分的改變起著起決定性作用。但目前關(guān)于POP患者成纖維細胞和平滑肌細胞的構(gòu)成與功能特性的改變文獻報道不一致。Kokcu等發(fā)現(xiàn)盆底結(jié)締組織細胞數(shù)量減少，但未區(qū)分細胞類別，同時認(rèn)為膠原纖維分泌增加。Yamamoto等發(fā)現(xiàn)盆底結(jié)締組織成纖維細胞增殖明顯。陳義松等電鏡觀察發(fā)現(xiàn)盆底結(jié)締組織中未見肌肉細胞及肌肉纖維，以纖維細胞和膠原纖維為主，據(jù)此認(rèn)為主韌帶中起主要支持作用的是膠原纖維。Gabriel和Peter等發(fā)現(xiàn)平滑肌細胞約占主韌帶構(gòu)成的1/3，Gabriel報道未見POP患者平滑肌細胞的數(shù)量減少，而Peter、Ozdegirmenci和Boreham等報道POP患者主韌帶、園韌帶、陰道壁平滑肌細胞的數(shù)量較明顯減少[8-20]。

了解POP患者盆內(nèi)筋膜的組織學(xué)構(gòu)成與變化對闡明POP發(fā)病機制至關(guān)重要。本研究采用免疫組織化學(xué)和TUNEL等方法觀察POP患者與正常對照的骶韌帶，比較盆底器官脫垂患者骶韌帶組織結(jié)構(gòu)變化，以期對POP的發(fā)病原因進行一些探討。

1 資料和方法

1.1一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)本取自華西第二醫(yī)院及成都市第五人民醫(yī)院2013年1月～10月收治的因POP或者子宮肌瘤需切除子宮的病例各10例。POP組中6例來自華西第二醫(yī)院，4例來自成都市第五人民醫(yī)院。對照組10例均來自華西第二醫(yī)院。POP組：均存在子宮脫垂，盆腔器官脫垂評分（POP-Q評分）示中盆腔缺陷Ⅱ期以上需行陰式全子宮切除術(shù)+盆底重建手術(shù)（如圖1）。對照組：同期收治的非POP子宮肌瘤患者10例。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并子宮內(nèi)膜異位癥；有免疫或結(jié)締組織疾病者；近期經(jīng)陰道使用激素者；安放子宮托者。患者入組的一般資料：年齡，民族，身高，體重，月經(jīng)史，孕產(chǎn)史，激素替代史，POP分期見表1。

1.2標(biāo)本收集、制作、結(jié)果判定 行子宮全切時，術(shù)中冷刀留取近宮頸1cm處雙側(cè)骶韌帶，組織塊約5 mm×5 mm×5 mm，一塊采用10%中性甲醛溶液固定，兩組共計20塊組織用于石蠟切片。病理組織切片染色結(jié)果判定，由1名病理科醫(yī)師采用盲法獨立閱片完成。

1.3常規(guī)組織形態(tài)學(xué)觀察 組織連續(xù)切片（厚度5μm），常規(guī)脫蠟、水化、蘇木精和伊紅（HE）染色、脫水、封片后，在40倍、100倍、400倍光學(xué)顯微鏡下進行觀察，隨機各取5個視野，經(jīng)NikonDS-Ri1數(shù)碼顯微攝像后輸入計算機。

1.4免疫組織化學(xué) 主要試劑及耗材：二氨基聯(lián)苯胺（DAB）顯色試劑盒、特異性抗體：抗Desmin、抗Actin、抗Vimentin、抗ki67單克隆抗體、鼠ABC試劑盒均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。石蠟切片Vimentin、Actin、Desmin、Ki67免疫組化染色對非血管平滑肌細胞、成纖維細胞分布的圖像分析：所有平滑肌細胞Actin免疫組化染色呈現(xiàn)陽性反應(yīng)，細胞漿呈棕褐色顆粒沉著；血管平滑肌細胞Desmin多數(shù)呈陰性反應(yīng)，細胞藍染；成纖維細胞Desmin、Actin免疫組化染色呈現(xiàn)陰性反應(yīng)，細胞藍染；平滑肌細胞、成纖維細胞Vimentin均呈現(xiàn)陽性反應(yīng)，細胞漿呈棕褐色顆粒沉著。通過非血管及血管平滑肌細胞、成纖維細胞上述免疫組化染色特性，可以在分別用Vimentin、Actin、Desmin染色的連續(xù)三張切片上的同一視野，區(qū)分它們。然后，在100倍光鏡下隨機取5個視野，經(jīng)Nikon數(shù)碼顯微攝像后輸入計算機。結(jié)果分析前將血管及其相關(guān)平滑肌通過手工描記并排除，用Image Pro Plus 5.1顯微圖像分析軟件計算視野內(nèi)骶韌帶中非血管平滑肌細胞、成纖維細胞免疫組化陽性區(qū)域所占面積與組織切片總面積比例。

1.5石蠟切片Desmin、Ki67表達程度比較 Desmin、Ki67染色的切片各隨機取5個完整而不重疊的視野，400倍光鏡下觀察，經(jīng)Nikon數(shù)碼顯微攝像后輸入計算機，用Image Pro Plus 5.1顯微圖像分析軟件測量視野內(nèi)非血管平滑肌細胞Desmin、Ki67及成纖維細胞Ki67的平均光密度值（OD值，OD值越大代表蛋白表達越強）。

1.6石蠟切片平滑肌細胞凋亡檢測 主要試劑及耗材：采用南京凱基生物試劑盒，包括：反應(yīng)緩沖液、蛋白酶K、脫氧核糖核苷酸末端轉(zhuǎn)移酶（TdT酶）、0.05%二氨基聯(lián)苯（DAB）溶液、過氧化物酶標(biāo)記的抗地高辛抗體、PBS緩沖液、蓋玻片、載玻片、染色缸、二甲苯、H2O2等。

石蠟切片平滑肌細胞細胞凋亡TUNEL-POD法結(jié)果判定：用Nikon光學(xué)顯微鏡觀察，凋亡細胞核呈棕褐色顆粒沉著。陰性細胞核呈藍色。如果TUNEL陽性細胞在HE染色呈現(xiàn)壞死特征，這種細胞不認(rèn)為是凋亡細胞。400倍光學(xué)顯微鏡下，隨機選擇5個視野，500個平滑肌細胞用于觀察并計算凋亡指數(shù)（AI）。凋亡指數(shù)（AI）定義為每500個平滑肌細胞中凋亡細胞數(shù)的百分比。

1.7統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用EXCEL進行數(shù)據(jù)錄入與整理，以統(tǒng)計軟件SPSS 10.0對結(jié)果進行數(shù)據(jù)分析。P<0.05為具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的一般情況 兩組患者體重指數(shù)、孕次無顯著性差異（P>0.05），但POP組年齡較非POP組大，陰道分娩次數(shù)較非POP組多，絕經(jīng)患者比例較非POP組多，子宮脫垂POP-Q期別較非POP組高，有顯著性差異（P<0.05），見表1。

兩組患者體重指數(shù)、孕次無顯著性差異（P>0.05），但POP組年齡較非POP組大，陰道分娩次數(shù)較非POP組多，絕經(jīng)患者比例較非POP組多，子宮脫垂POP-Q期別較非POP組高，有顯著性差異（P<0.05）。

2.2兩組骶韌帶光鏡下的觀察比較 兩組子宮骶韌帶均呈不規(guī)則的致密結(jié)締組織特征，除含大量血管、膠原纖維外，主要由平滑肌和纖維細胞構(gòu)成，也包含脂肪組織、神經(jīng)（如圖2）。POP組平滑肌肌纖維萎縮、密度降低，排列稀疏，零星呈島狀分布；平滑肌細胞核較正常對照明顯小；肌束斷裂、部分變性，纖維結(jié)締組織充填、取代（如圖3）。

2.3兩組骶韌帶中非血管平滑肌細胞、成纖維細胞分布的比較 兩組骶韌帶中非血管平滑肌細胞Desmin、Actin、Vimentin免疫組織化學(xué)染色均呈現(xiàn)陽性反應(yīng)，細胞漿呈棕褐色顆粒沉著；血管平滑肌細胞Desmin多數(shù)呈陰性反應(yīng)，細胞藍染，少部分血管平滑肌也可見均勻、一致的Desmin陽性棕黃色顆粒，但著色較非血管平滑肌淺；纖維細胞僅Vimentin呈現(xiàn)陽性反應(yīng)（圖4）。POP組非血管平滑肌Desmin免疫組織化學(xué)染色陽性區(qū)域所占面積與切片組織總面積比例較非POP組明顯降低（0.26±0.08 vs.0.35±0.06，P<0.05），圖4）。POP組纖維細胞Vimentin免疫組織化學(xué)染色陽性區(qū)域所占面積與切片組織總面積比例較非POP組明顯升高（0.51±0.12 vs.0.43±0.09，P<0.05），如圖4）。

2.5兩組骶韌帶中平滑肌細胞Desmin、Ki67表達程度的比較 非POP組骶韌帶內(nèi)非血管平滑肌可見均勻、一致的Desmin陽性棕黃色顆粒，該染色呈帶狀分布于骶韌帶內(nèi)平滑肌，排列規(guī)則，染色清晰（如圖5）。POP患者Desmin染色增強，失去正常帶狀結(jié)構(gòu)，排列紊亂，或呈團狀聚集于細胞漿中，或呈塊狀附于細胞膜下，散在排列于骶韌帶內(nèi)（如圖5）。POP組骶韌帶中非血管平滑肌的Desmin表達明顯高于對照組（0.28±0.06 vs.0.21±0.02，P<0.05，如圖5）。Ki67陽性細胞核內(nèi)呈棕黃色染色，胞漿內(nèi)呈藍紫色染色（圖6）。兩組骶韌帶中非血管平滑肌細胞未見明顯Ki67的表達，而POP患者纖維細胞區(qū)Ki67表達高于對照組（0.08±0.02 vs.0.02±0.02，P<0.05，如圖6）。

2.6兩組骶韌帶平滑肌細胞細胞凋亡的比較 兩組骶韌帶內(nèi)非血管平滑肌均可見散在的凋亡細胞。POP患者中骶韌帶內(nèi)非血管平滑肌凋亡明顯（如圖7）。POP患者中骶韌帶內(nèi)非血管平滑肌凋亡指數(shù)較對照組明顯升高（0.41±0.08 vs.0.11±0.04，P<0.05），如圖7）。

3 討論

Delancey指出盆底結(jié)締組織（盆內(nèi)筋膜）能夠從不同的水平穩(wěn)定固定陰道，并將盆內(nèi)筋膜分成三個不同的水平。水平Ⅰ指子宮骶韌帶/主韌帶復(fù)合體，其支撐著宮頸及上段陰道；水平Ⅰ的缺陷將引起子宮脫垂或陰道頂端脫垂[7]。所以，我們選擇中盆腔缺陷POP-QⅡ期以上POP患者的子宮骶韌帶作為研究對象，了解水平Ⅰ的組織學(xué)特征，以期了解POP的發(fā)病原因。

本研究發(fā)現(xiàn)，HE染色下，子宮骶韌帶呈不規(guī)則的致密結(jié)締組織特征，除含大量血管外，主要由平滑肌和纖維細胞構(gòu)成，也包含脂肪組織、神經(jīng)。與Goldberg關(guān)于結(jié)締組織的描述一致[21]。我們采用細胞骨架蛋白Actin、Vimentin、Desmin來標(biāo)記骶韌帶不規(guī)則致密結(jié)締組織內(nèi)的平滑肌細胞區(qū)及成纖維細胞區(qū)。其中，Vimentin作為一種細胞骨架蛋白（Cytoskeleton，Csk），是I I I型中間絲蛋白（Intermediate filament，IF），廣泛分布于成纖維細胞及內(nèi)皮細胞等間充質(zhì)來源的細胞，還有一些細胞只在發(fā)育分化過程中瞬時表達，是細胞來源于間充質(zhì)的標(biāo)志。在組織病理學(xué)診斷中，成纖維細胞Vimentin呈陽性表達；Desmin作為另一種I I I型IF，是肌源性細胞的特征，存在于骨髂肌、心肌和內(nèi)臟平滑肌如胃與子宮、以及部份血管平滑肌；Actin作為另一種細胞骨架蛋白，微絲（Microfilament，MF）是細肌絲的主要結(jié)構(gòu)和功能蛋白，與肌絲滑行直接相關(guān)，廣泛分布于平滑肌細胞。預(yù)實驗時，我們發(fā)現(xiàn)骶韌帶中所有平滑肌細胞Actin免疫組化染色呈現(xiàn)陽性反應(yīng)，細胞漿呈棕褐色顆粒沉著；血管平滑肌細胞Desmin多數(shù)呈陰性反應(yīng)，細胞藍染；成纖維細胞Desmin、Actin免疫組化染色呈現(xiàn)陰性反應(yīng)，細胞藍染；平滑肌細胞、成纖維細胞Vimentin均呈現(xiàn)陽性反應(yīng)，細胞漿呈棕褐色顆粒沉著。所以，本研究通過非血管及血管平滑肌細胞、成纖維細胞上述免疫組化染色特性，可以在分別用Vimentin、Actin、Desmin染色的連續(xù)三張切片上的同一視野，區(qū)分它們。我們發(fā)現(xiàn)，骶韌帶中Vimentin陽性區(qū)域所占比例超過1/2，Desmin陽性區(qū)域所占比例超過1/3，說明成纖維細胞、平滑肌細胞廣泛分布于骶韌帶中。盆底結(jié)締組織中分泌膠原的細胞主要是成纖維細胞和平滑肌細胞[10]，而膠原是盆內(nèi)筋膜結(jié)締組織的主要蛋白質(zhì)成分，具有高度抗張能力，是決定盆內(nèi)筋膜韌性和抗張能力的主要因素。大量的研究已發(fā)現(xiàn)盆內(nèi)筋膜中膠原含量及膠原亞型比例發(fā)生了改變，這些變化減弱了盆內(nèi)筋膜（包括骶韌帶）的力量和強度，參與POP的發(fā)生。所以，針對盆底支持功能而言，成纖維細胞和平滑肌細胞是骶韌帶中最重要的兩種功能細胞，它們功能與數(shù)量的改變決定了膠原代謝的改變及盆內(nèi)筋膜韌性和抗張能力。對盆底結(jié)締組織中成纖維細胞和平滑肌細胞深入的研究，對闡明POP的發(fā)病機制至關(guān)重要。

Shafik等認(rèn)為，盆底支持結(jié)構(gòu)的平滑肌對腹腔內(nèi)壓力和臟器重量產(chǎn)生適應(yīng)性反應(yīng)，通過不自主運動產(chǎn)生張力，起到支持盆底器官的作用，對于維持器官的正常位置發(fā)揮著重要的作用[22]。陳義松等在透射電子顯微鏡下觀察主韌帶，眾多視野中均未發(fā)現(xiàn)肌肉細胞及肌肉纖維，而以纖維細胞和膠原纖維滿布視野，他們認(rèn)為主韌帶中起主要支持作用的是膠原纖維[19]。在HE及Desmin染色下，本研究發(fā)現(xiàn)，雖然POP患者骶韌帶平滑肌纖維萎縮、密度降低，排列稀疏，零星呈島狀分布，但平滑肌仍約占骶韌帶的1/3，與Gabriel、Peter的報道一致[8-16]。說明平滑肌細胞在骶韌帶組織中起主要支持作用。Gabriel發(fā)現(xiàn)POP患者平滑肌占骶韌帶的比例較正常對照無明顯改變[8]。而我們發(fā)現(xiàn)POP患者平滑肌占骶韌帶的比例較正常對照明顯降低，與Peter的報道一致[16]。Ozdegirmenci等評估22例POP患者園韌帶中平滑肌的構(gòu)成比例，形態(tài)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)POP患者平滑肌占子宮園韌帶的比例較正常對照明顯降低，他們推斷平滑肌減少可能是POP重要的發(fā)病因素之一[20]。Boreham等評估POP患者陰道中平滑肌的構(gòu)成比例，發(fā)現(xiàn)POP患者陰道中平滑肌比例較正常對照明顯降低，且平滑肌比例的下降與年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、脫垂程度無關(guān)[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)POP患者平滑肌占骶韌帶的比例較正常對照明顯降低，我們推測POP患者盆底結(jié)締組織中平滑肌結(jié)構(gòu)改變與平滑肌細胞減少影響了其對腹腔內(nèi)壓力和臟器重量的適應(yīng)性反應(yīng)，支持盆底器官的作用減弱，骶韌帶中平滑肌結(jié)構(gòu)改變與平滑肌細胞減少與POP發(fā)病相關(guān)。

結(jié)蛋白（Desmin）是肌細胞中除肌凝蛋白和肌動蛋白以外的一種中間絲狀蛋白，不屬于收縮蛋白，它聯(lián)結(jié)著平滑肌細胞質(zhì)中的致密體和膜內(nèi)側(cè)的致密區(qū)，以形成完整的細胞內(nèi)構(gòu)架，具有在細胞質(zhì)內(nèi)支持和固定收縮蛋白的功能，起到細胞骨架的作用。Li[23]在1996年成功的制作出Desmin基因敲除的小鼠模型，Desmin基因敲除小鼠在肌細胞早期分化、融合、成熟階段和正常小鼠沒有區(qū)別，但是基因敲除小鼠出生后發(fā)生了累及平滑肌、心肌和骨骼肌的功能障礙。組織學(xué)和電鏡分析發(fā)現(xiàn)肌結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞和退化，平滑肌發(fā)育不全和退化。由于Desmin的缺乏，導(dǎo)致平滑肌、心肌和骨骼肌在收縮過程中更容易發(fā)生損傷。在Desmin基因敲除的小鼠還可以發(fā)生擴張型心肌病。這說明Desmin在維持肌肉張力，保持肌纖維結(jié)構(gòu)和功能完整方面有重要的作用。我們發(fā)現(xiàn)POP組骶韌帶中非血管平滑肌的Desmin表達雖明顯強于對照組，但POP患者Desmin失去正常帶狀結(jié)構(gòu)，排列紊亂，或呈團狀聚集于細胞漿中，或呈塊狀附于細胞膜下，散在排列于骶韌帶內(nèi)。我們推測Desmin異常表達破壞了盆底支持結(jié)構(gòu)中平滑肌結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，導(dǎo)致力傳導(dǎo)受損、細胞骨架牽張力喪失以及信號傳導(dǎo)的異常，可能參與了POP的發(fā)病。

由于盆底結(jié)締組織與體內(nèi)許多組織一樣，受到各種因素（包括機械應(yīng)力）的影響，處于動態(tài)的塑形過程中。細胞增殖與凋亡是組織正常生長、行使功能的兩個基本要素，二者互相制約，處于動態(tài)平衡中。組織細胞凋亡或受損由細胞增殖來補充，以保持正常細胞數(shù)目及體積，細胞增殖與凋亡的平衡失調(diào)則導(dǎo)致組織細胞異常增殖，產(chǎn)生疾病。Ki67是一種與細胞增殖密切相關(guān)的核抗原，其功能與有絲分裂相關(guān)，對細胞的增殖不可缺少。它在細胞周期G0后期、S、G、M期均有表達，但G0期細胞無表達。Ki67表達的高低反映了細胞增殖狀態(tài)，是目前應(yīng)用最廣泛的增殖細胞標(biāo)記之一[24]。我們應(yīng)用ki67和TUNEL法來檢測骶韌帶中非血管平滑肌細胞、成纖維細胞的增殖與凋亡。我們發(fā)現(xiàn)POP組骶韌帶非血管平滑肌凋亡指數(shù)高于對照組；而POP組平滑肌細胞Ki67陰性表達，POP組成纖維細胞區(qū)Ki67表達高于對照組；同時，POP患者平滑肌占骶韌帶的比例較正常對照明顯降低，平滑肌細胞的數(shù)量減少，細胞核較正常對照減小，POP組成纖維細胞區(qū)域所占骶韌帶的比例較正常對照明顯升高。說明POP患者平滑肌細胞凋亡增加，增殖不明顯，而成纖維細胞增殖增強。所以，我們推測POP患者骶韌帶中平滑肌細胞數(shù)量的減少，比例的下降可能與平滑肌細胞凋亡增加、增殖不明顯有關(guān)；POP患者骶韌帶非血管平滑肌細胞、成纖維細胞的增殖與凋亡表現(xiàn)的不一致與同一組織，不同的細胞對各種刺激（包括機械應(yīng)力）的生物學(xué)應(yīng)答不同有關(guān)。

本研究樣本較小，同時研究組年齡稍大，因為POP在老年人中患病率高，顯然，難以進行嚴(yán)格的配對。本研究的缺陷在下一步擴大研究中應(yīng)予以考慮。

總之，針對盆底支持功能而言，成纖維細胞和平滑肌細胞是骶韌帶中最重要的兩種功能細胞，其數(shù)量及功能的改變值得進一步研究。骶韌帶中平滑肌細胞減少、Desmin表達異常、平滑肌細胞凋亡、成纖維細胞增殖參與了POP的發(fā)生、發(fā)展。

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編輯/蘇小梅