眼心反射在自主神經(jīng)功能檢查過程中的作用解析

摘要：目的 探討眼心反射在字?jǐn)?shù)神經(jīng)功能檢查中的作用。方法 回顧性分析我教學(xué)醫(yī)院2012年～2014年90例糖尿病心血管自主神經(jīng)病變（DCAN）患者的資料，在教學(xué)過程引入目標(biāo)教學(xué)法，將患者的檢查資料作為教學(xué)目標(biāo)，患者均進(jìn)行眼心反射及心率變異性（HRV法）檢查，讓學(xué)生對兩種檢查方法的檢出率及診斷價值進(jìn)行分析。結(jié)果 眼心反射和HRV法的陽性數(shù)分別為42（46.7%）和40（44.4%），兩種檢查方法比較無明顯差異，無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；眼心反射與LF/HF關(guān)系最為密切，有相關(guān)性。結(jié)論 目標(biāo)教學(xué)法打破了傳統(tǒng)教育中常態(tài)分布的形式，從認(rèn)知、情感等方面進(jìn)行帶教，密切了帶教老師和學(xué)生的關(guān)系，在本次教學(xué)中得出結(jié)論，眼心反射與HRV有相關(guān)性，但是不能作為自主神經(jīng)功能檢查的常規(guī)篩查方法。

關(guān)鍵詞：眼心反射；自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病；心率變異性；心血管疾病；臨床帶教

1974年美國神經(jīng)病學(xué)教授Teocentiop在加拿大創(chuàng)立了目標(biāo)教學(xué)法，其教學(xué)理念是相信教育能改變一個人的行為，要求教學(xué)者有明確的教學(xué)目標(biāo)，學(xué)習(xí)者有學(xué)習(xí)的愿望[1]。糖尿病心血管自主神經(jīng)病變（diabetic cardiovascular autonomicneurepathy，DCAN）自主神經(jīng)病變發(fā)病隱匿，發(fā)生率高低差異與檢查方法有明顯相關(guān)性，因此該病的早期診斷日益受到重視[2]。在教學(xué)過程中，學(xué)生對自主神經(jīng)的概念往往比較迷糊，難以形成立體的概念。我們在眼心反射（oculocardiacefiex，OCR）在自主神經(jīng)功能檢查的教學(xué)過程中引入目標(biāo)教學(xué)法，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 將我院2013年5月～2014年5月80名5年制臨床醫(yī)學(xué)本科實習(xí)生，均已經(jīng)完成醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，其中男42例，女38例，年齡21～24歲，平均年齡（22.3±0.7）歲。我教學(xué)醫(yī)院2012年～2014年90例糖尿病心血管自主神經(jīng)病變（DCAN）患者的資料，均符合2008年ADA診斷指南[3]，排除3個月連續(xù)服用β1-受體阻滯劑、心律平、洋地黃類影響心率變異性的藥物超過7d者；嚴(yán)重心律失常、甲亢、神經(jīng)精神異常患者。男39例，女51例，年齡48～69歲，平均（56.5±7.4）歲，病程5～20年，平均（9.5±8.7）年。

1.2方法 根據(jù)教學(xué)要求制定切實可行的帶教目標(biāo)，指導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識眼心反射的機制，了解自主神經(jīng)病變的常見原因及常見疾病，結(jié)合病例，提出預(yù)習(xí)要求，列出重點與難點[4]，推薦相關(guān)書籍、雜志、網(wǎng)站等，鼓勵學(xué)生提出相關(guān)問題，反饋給老師。重點了解OCR的發(fā)生機制、陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)、致病原因、與手術(shù)及麻醉的相關(guān)性、臨床表現(xiàn)及處理方法。熟悉眼心反射的檢查方法及自主神經(jīng)病變的診斷方法。

HRV分析采用泰康醫(yī)學(xué)系統(tǒng)TLC5000型動態(tài)心電圖記錄儀分析軟件，參照2000年全國心率變異率多中心研究《心率變異率正常值與重復(fù)性多中心研究》，記錄24hECG，選擇敏感。精確、可定量分析自主神經(jīng)功能，反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)頻域做指標(biāo)[5]，分析24hHRV。眼心反射：患者仰臥位，閉眼，右手食指與中指置于眼球兩側(cè)，逐漸用力，以患者不感到疼痛為標(biāo)準(zhǔn)，20～30s后計數(shù)脈搏，減少12～18次/min，迷走神經(jīng)功能增強，減少18～24次/min，提示神經(jīng)功能亢進(jìn). 讓學(xué)生對兩種檢查方法的檢出率及診斷價值進(jìn)行分析。按壓眼球，進(jìn)行心率變化、瓦氏比值、立臥位心率變化、立臥位血壓差、持續(xù)握力5次測定，各項記分1分[6]。總分>2分，無自主神經(jīng)功能異常，總分≤2分為陽性結(jié)果，有自主神經(jīng)功能異常。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，兩組數(shù)據(jù)間計量資料使用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，相關(guān)分析采用r檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn)為0.05，當(dāng)P<0.05時，差異具有有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩種檢測方法的檢出率比較 眼心反射和HRV法的陽性數(shù)分別為42（46.7%）和40（44.4%），兩種檢查方法比較無明顯差異，無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2眼心反射法與HRV相關(guān)分析，見表1。

3討論

目標(biāo)教學(xué)法通過制定教學(xué)目標(biāo)，以行動來實現(xiàn)目標(biāo)為體現(xiàn)，分為認(rèn)知領(lǐng)域、動作技能領(lǐng)域、情感領(lǐng)域，包括情緒、興趣、價值傾向等發(fā)展。在本組資料中，學(xué)生通過對90例DCAN患者進(jìn)行分析，得出比較客觀的結(jié)論，加深對該項知識的了解[7]，可在教學(xué)工作中進(jìn)行推廣。目標(biāo)教學(xué)法，學(xué)習(xí)者需要具備學(xué)習(xí)任務(wù)所需要的知識與技能，教學(xué)者需要給學(xué)生提供材料與線索，對學(xué)習(xí)者成績加強反饋和校正，鼓勵互教互學(xué)。根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，結(jié)合臨床病例[8]，每周進(jìn)行1～2次臨床教學(xué)，有利于學(xué)生在教學(xué)過程中由被動角色轉(zhuǎn)為主動角色，繼發(fā)學(xué)生積極思考問題的能力。

自主神經(jīng)功能損害可累及多個系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等最為常見，臨床表現(xiàn)為運動障礙、視力減退、感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)等軀體癥狀，臨床醫(yī)生對這些癥狀關(guān)注相對較少。眼心反射是在牽拉或壓迫眼球等操作時引起心率變慢、心律失常、心跳驟停等現(xiàn)象，常見于迷走神經(jīng)興奮性較高的兒童。眼心反射是壓迫眼球和牽拉眼肌，刺激迷走神經(jīng)興奮[9]，引起竇房結(jié)抑制，心臟系統(tǒng)發(fā)生障礙，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心律失常，多是表現(xiàn)為心動過緩甚至出現(xiàn)心臟停搏。OCR的反射弧是迷走神經(jīng)和三叉神經(jīng)的眼支構(gòu)成的，眼球及球后組織接受刺激后，傳人神經(jīng)將刺激傳導(dǎo)給神經(jīng)中樞，通過迷走神經(jīng)引起心肌反應(yīng)，患者心跳受到抑制，同時OCR還與酸中毒、缺氧及緊張、恐懼有關(guān)。

患者出現(xiàn)眼心反射后，表現(xiàn)為胸悶、心慌，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的心功能障礙，發(fā)作時間一般不超過1min，心電圖改變?yōu)?0～40s。眼心反射類似于暈厥和虛脫，應(yīng)注意鑒別診斷。正確認(rèn)識OCR的表現(xiàn)及發(fā)病機制有非常重要的價值。在檢查中避免對眼球進(jìn)行加壓，操作前充分了解患者的身體情況。在進(jìn)行眼心反射檢查前需向患者解釋檢查的目的及操作方法[10]，解除不良心理因素干擾，消除患者的恐懼及緊張情緒，取得患者的信任和配合，在進(jìn)行操作時避免過度牽拉和擠壓，減少不必要的刺激，對年老體弱的患者進(jìn)行全身檢查，對有心電圖異常和心血管疾病的患者要仔細(xì)檢查、謹(jǐn)慎操作。

目標(biāo)教學(xué)法是一種科學(xué)、系統(tǒng)、可行的教學(xué)方法，能讓學(xué)生獲得科學(xué)的思維方法，擺脫傳統(tǒng)填鴨式教學(xué)模式，提高學(xué)生獨立思維能力。在本次教學(xué)中得出結(jié)論，眼心反射與HRV有相關(guān)性，但是不能作為自主神經(jīng)功能檢查的常規(guī)篩查方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]童幼良，孫鳴，李箐，等.斜視矯正術(shù)患兒睡眠時脈率與眼心反射最低脈率的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志，2012，26（1）：80-81.

[2]黃瑩，周麗諾，胡仁明.糖尿病心血管自主神經(jīng)病變檢查方法的研究進(jìn)展[J].國際內(nèi)分泌代謝雜志，2012，27（1）：50-53.

[3]周盛鵬，謝錦桃，劉軍，等.美國糖尿病協(xié)會2008年糖尿病診療指南（上）[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，11（6）：1056-1058.

[4]Ewing DJ， Marry NC，Young RJ，et a1. The value of cardiovascular autonomic function tests：10一year experience in diabetes[J].DiabetesCare，2011，8：491-499.

[5]Ducher M，Th ivolet C， Cemtti C， et a1. Noninvasive exploration of cardiac autonomic neumpathy.Four reliable methods for diabetes[J].Diabetes Care，2012，22 （3）：388-393.

[6]全國心率變異性分析多中心研究協(xié)作組.心率變異性正常值及其重復(fù)性的多中心研究[J].中華心律失常學(xué)雜志，2012，4 （3）：165-170.

[7]張溪，牛玲，楊秋萍.自主神經(jīng)病變診斷方法的臨床對比研究[J].臨床心電學(xué)雜志，2008，17（1）：32-34.

[8]朱岷，鄧?yán)冫悾襞?糖尿病自主神經(jīng)病變的兩種檢查方法比較[J].重慶醫(yī)學(xué)，1999，28（9）：335-338.

[9]Takasc B.Kitamura H，Noritake M，et a1. Assessment of diabetic alltonomie neumpathy using twenty-four-hours spectral analysis of heartrate variability：a comparison with the findings of the Ewing battery[J].Jap Heart，2012，43：127-135.

[10]胡繼偉，劉曉明，張世元，等.眼肌手術(shù)和心率變化[J].中國實用眼科雜志，2011，13（7）：491-492.編輯/申磊