跟骨解剖型鎖定鋼板治療跟骨關節內骨折

摘要：目的 探討跟骨解剖型鎖定鋼板在跟骨關節內骨折中的臨床療效。方法 2010年06月～2014年03月對23例26足跟骨關節內骨折采用切開復位跟骨解剖型鎖定鈦鋼板治療。患者平均年齡36.4歲（28～59歲）；按Sander[1]分型Ⅱ型14足Ⅲ型9足Ⅳ型3足。采用外側擴大L切口，跟骨解剖型鎖定鋼板固定。結果 術后4～31個月隨訪患者，平均15個月。按照Marylan[2]的標準評價足部功能：優16足，良6足，可3足，差1足優良率84.6%。結論 跟骨解剖型鎖定鋼板治療跟骨關節內骨折療效滿意。

關鍵詞：跟骨；關節內骨折；鎖定鋼板；切開復位

跟骨骨折約占全身骨折的2%全部足骨的60%～70%；大部分為波及距下關節的關節內骨折，青壯年居多。跟骨是內外足弓的共同后臂，位置對足弓功能影響很大，因此跟骨的骨折治療要求解剖復位；跟骨往往由高能量損傷引起粉碎性骨折，加上跟骨復雜解剖結構與臨近關節的復雜匹配及外周軟組織包繞少，治療帶來一定困難。隨著切口的改良及鋼板內固定的發展，尤其鎖定鋼板的使用，跟骨骨折的手術治療已認可。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組23例26足男19例（22足），女4例（4足）；年齡28～59歲，平均36.4歲；損傷原因：高處墜落傷15例，交通事故傷6例，其他原因2例，均為閉合性損傷。按Sanders分型Ⅱ型14足Ⅲ型9足Ⅳ型3足。受傷至手術時間5～10d，平均7d。

1.2方法 采用腰硬聯合麻醉或全麻，在氣囊止血帶下手術。取側臥位；采用外側擴大L切口；起始于外踝尖上2cm經跟腱前緣與腓骨后緣中后1/3縱行向下至足背皮膚與足底皮膚相交處，直角轉折向前達第5跖骨基底處。將皮膚與皮下組織一次切開，不剝離皮下組織，直接緊貼跟骨外側壁骨膜下剝離，以保護皮膚血液循環，輕輕牽拉皮瓣，保護腓腸神經和腓骨長短肌腱。切口要足夠暴露距下關節和跟骰關節，應用3枚直徑2mm克氏針分別固定在骰骨、距骨頸、距骨體上。顯露術野，為顯露內側壁骨折部位和距下關節，常需將外側皮質骨塊撬起，通過骨折區域插入骨撬，撬撥內側壁骨塊使之復位[3]，恢復Bohler角與跟骨力線，克氏針臨時固定，再依次復位前外部跟骰關節面骨折塊及后關節面恢復Gissane角，直視下關節面復位滿意后用克氏針臨時固定，維持復位，最后復位外側皮質骨塊，向內側擠壓恢復跟骨寬度，術中抬起后關節面后對骨質缺損大于2cm3取自體髂骨或人工骨植骨[4]，填塞缺損，支撐關節面，選用合適的跟骨解剖型鎖定鋼板6枚鎖定螺釘進行三極固定，確切固定后拔除臨時固定的克氏針，關閉創口，放置1根引流管，彈力繃帶加壓包扎，放松止血帶。

1.3術后處理 術后不用外固定，48～72h拔除引流管，行不負重功能鍛煉，加壓包扎3～5d，常規用抗生素，活血消腫，抬高患肢5～7 d；2～3w拆線，8～12w后據骨折愈合情況進行負重鍛煉，8個月后取出內固定。

2 結果

本組23例26足術后4～31個月隨訪患者，平均15個月，所有切口無感染與皮膚全層壞死，其中21足為Ⅰ期愈合；3足切口緣皮膚表層小范圍干性壞死；2足切口局部淺層裂開滲液加強換藥對癥處理；延遲至3周拆線時均愈合。術后X線檢查骨折全部在3～6個月內愈合，無骨折復位丟失再移位及內固定失效，無1例發生神經、血管損傷或跟腓撞擊、腓骨肌腱炎等并發癥；按照Maryland[1]的標準評價足部功能：優16足（Ⅱ型13Ⅲ型3），良6足（Ⅱ型1Ⅲ型5），可3足（Ⅲ型1Ⅳ型2），差1足（Ⅳ型1）優良率84.6%。

3 討論

3.1骨折特點 跟骨骨折約占全身骨折的2%，波及距下關節的關節內骨折約占其中的75%。特點1多因高能量損傷引起，常見于高處墜落的垂直暴力2骨折嚴重，多表現距下后關節面的劈裂、壓縮、塌陷的粉碎性骨折，并伴跟骨長度縮短、寬度增加、高度降低3w圍軟組織覆蓋差，處理不好容易造成切口愈合不良、感染和皮膚壞死。

3.2治療目的 跟骨關節內骨折的治療目的盡可能做到解剖復位，恢復跟骨的正常形態和距下后關節面的平整，恢復跟骨的長度、高度和寬度[5]。最大限度地降低創傷性關節炎的發生率。

3.3治療方法 目前跟骨SandersⅡ型Ⅲ型骨折的治療方法多主張為切開復位加鋼板螺釘內固定。即使嚴重的SandersⅣ型骨折也應開放復位內固定，早期距下關節融合不應作為首[6]。理由：①距下關節明顯塌陷及骨折的粉碎性，單純撬撥難以恢復關節面；②外側擴大L切口，可以充分暴露跟骨的整個外側面和距下關節的后平面，能直視下準確復位骨折塊和提供足夠空間安放內固定，并且可以將腓長肌腱炎、皮瓣血供阻斷和腓腸神經損傷等并發癥降低到最低程度；③手術可最大程度重塑關節面的解剖形態，恢復Bohler角及跟骨的高度與寬度；④術中必要的植骨，結合內固定尤其鎖定鋼板可達到堅強固定與早期功能訓練；⑤為后期距下關節融合創造條件。

3.4跟骨解剖鎖定鋼板固定的優點 跟骨解剖鎖定鋼板根據跟骨的解剖及生物力學要求設計具有如下優勢：①與跟骨外側面的解剖形態吻合，可以滿足跟骨前突/載距突結節部的三極固定[7]要求；②鈦合金材料，組織相容性良好，排異反應小，可行MR檢查；③鎖定螺釘具有成角穩定性，可行單皮質固定，無需精確塑型與骨面緊密貼合；④鋼板和螺釘自鎖后起到骨內固定支架的作用，堅實固定不同部位的粉碎骨折有效支撐并保持關節面抵抗壓縮力，利于早期功能鍛煉；尤其跟骨主要為松質骨，固定作用更為可靠，其功能更顯獨特的功能。

綜述切開復位采用跟骨解剖鎖定鋼板內固定，能使移位的跟骨關節面解剖復位和使粉碎性的骨折塊達到堅強固定，能最大程度恢復跟骨的功能，是治療跟骨關節內骨折的理想方法。

參考文獻：

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編輯/蘇小梅