多發(fā)性肋骨骨折患者的護理體會

胸部損傷中肋骨骨折最為常見，嚴(yán)重的胸部損傷常導(dǎo)致多根多處肋骨骨折，引起反常呼吸、縱膈撲動，危及生命，常伴有心肺損傷、血氣胸、創(chuàng)傷性休克、呼吸衰竭。自2009 年10月～2014年8月我科共收冶 100例多發(fā)性肋骨骨折，其中合并血氣胸60例、肺挫傷70例，現(xiàn)就護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我科2009 年10月～2014年8月共收治100例多發(fā)性性肋骨骨折，原因為交通傷、墜落傷、摔傷、拳擊傷等，其中男60例，女40例，平均年齡46歲，合并血胸、氣胸或血氣胸共60例；70例有肺挫傷；8例失血性休克；10例合并復(fù)合傷。

1.2治療結(jié)果 100例患者經(jīng)過積極的正確有效的搶救及護理，均治愈出院，平均住院天數(shù)14d，對出院的患者多次電話隨訪，門診復(fù)診，均無并發(fā)癥發(fā)生。

2 護理

2.1急診護理 備齊各種搶救物品及設(shè)備，對危重患者，開通綠色通道或就地?fù)尵龋A得搶救時間。保持呼吸道通暢，除休克患者入院后取半臥位，胸帶外固定，有反常呼吸者，加壓包扎外固定，吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩），建立靜脈通道，必要時開放兩路靜脈，抽血檢驗、配血，心電監(jiān)護、SpO2監(jiān)測，30min/次心電監(jiān)護，待平穩(wěn)后改2h/次，需要密切觀察呼吸、血壓、血氧飽和度、神志，隨時監(jiān)測血紅蛋白是否有下降，要求血氧飽和度維特在95%以上[1]。出現(xiàn)如下情況：A合并有少量血氣胸者，暫時不需特殊處理，較多時根據(jù)受傷側(cè)胸腔積氣和積血情況，予胸腔閉式引流，鎖骨中線第2肋間排氣或腋中線與腋后線間第6-8 肋間隙排血，必要時同時上下各放一根胸腔閉式引流管；B開放性氣胸時，變開放性氣胸為閉合性氣胸，再行胸腔閉式引流；C胸腹聯(lián)合傷需剖腹探查，為避免出現(xiàn)麻醉后張力性氣胸，全醉前局麻下予胸腔閉式引流。需要注意的是：一次引流量不宜超過800ml，過快過多容易導(dǎo)致縱隔擺動及復(fù)張性肺水腫。

2.2胸腔閉式引流的護理

2.2.1胸管的管理 保證胸管的有效引流，妥善固定，接頭銜接可靠，需防止引流管折疊、扭曲、受壓和滑脫，以保證引流管的通暢。水封瓶妥善放置好，不易碰倒，低于患者胸腔切口至少60cm，觀察胸管水柱是否有波動幅度或有無氣泡逸出，護士每1～2h擠捏胸管1 次，開始時勤觀察，從胸壁切口開始到瓶，整個管道都要觀察，防止胸管堵塞； 若水柱波動幅度過大，表明可能有肺不張； 若水柱無波動，提示胸管不通暢或肺已經(jīng)完全擴張；需綜合分析、處理、匯報；若患者出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難，氣管向健側(cè)偏移、聽診呼吸音減弱或消失等肺受壓癥狀，提示胸管不通，應(yīng)積極及時采取措施，通過捏擠、旋轉(zhuǎn)、沖洗促使其通暢，及時報告值班醫(yī)生。另外水封瓶內(nèi)需每天更換生理鹽水，更換時2人配合，嚴(yán)格無菌操作，先用雙卵圓鉗交叉夾閉胸管，更換完畢后放開，預(yù)防空氣進入胸腔，同時觀察有無不適。

2.2.2引流液的觀察 胸腔閉式引流液初始時紅色，漸漸轉(zhuǎn)為淡紅色或淡黃色，距離受傷時間越短，顏色越濃，當(dāng)顏色為鮮紅色、觸摸引流管有溫?zé)岣校啃r達100ml持續(xù)3h，提示胸腔內(nèi)有活動性出血，需緊急報告當(dāng)班醫(yī)生，做好急診手術(shù)前的準(zhǔn)備。

2.2.3拔管的護理 胸管無氣體排出或引流量小于100ml，無胸悶、氣急、呼吸困難等癥狀，聽診呼吸音清，經(jīng)胸部X 線檢查證明肺已復(fù)張，夾管24h 后仍無上述癥狀，胸透無明顯異常方可拔管。協(xié)助醫(yī)生拔管，先囑患者深吸一口氣，在吸氣末迅速拔管，用凡士林紗布及敷料封閉傷口，外貼自制10cm×10cm大小闊膠布封閉，再用多頭腹帶包扎固定。拔管后需觀察患者呼吸情況，拔管處有無漏氣和滲液。

2.3疼痛的護理 多發(fā)性肋骨骨折時斷端刺激肋間神經(jīng)致局部疼痛明顯，持續(xù)時間較長，常因深呼吸、咳嗽、變換體位、轉(zhuǎn)動上身而加劇，因此患者拒絕深呼吸和咳嗽，易致肺不張、肺部感染。WHO已將疼痛作為第五大生命體征[2]，應(yīng)重視疼痛的治療，根據(jù)患者不同情況分別給予口服、肌注或微泵注入鎮(zhèn)痛劑；臨床護理時應(yīng)該對患者講解疼痛的原因，獲得患者的理解，同時可以給予患者胸廓固定，選擇多帶條胸帶或者彈性胸帶，盡量限制患者胸部骨折部位的活動，囑患者鍛煉腹式呼吸，深呼吸及咳嗽時可用手掌按壓患者骨折處，吸入時放松，咳嗽時加壓，以減緩咳嗽時胸壁運動所致的疼痛[3]。日常護理動作要輕柔，操作有計劃性，避免不良刺激，以減輕患者疼痛。

2.4呼吸道護理 肋骨骨折后，患者胸部疼痛很明顯，咳嗽時疼痛難忍，無法咳嗽排痰。取半臥位，鼓勵床上活動，多做深呼吸，指導(dǎo)患者如何有效咳嗽排痰，規(guī)范有節(jié)奏有效地拍背，促進痰液的排出。如痰液黏稠，遵醫(yī)囑給予化痰藥物（如氨溴索加博利康尼）超聲霧化吸入3 次/d，鼓勵患者練習(xí)吹氣球，以利兩肺膨脹，防止肺不張、肺炎，痰不易咳出時刺激氣管，必要時鼻導(dǎo)管吸痰或纖支鏡吸痰，無效時施行氣管切開，臨床上按照氣管切開護理常規(guī)對患者實施護理，同時密切觀察患者的血氧飽和度的變化[4]。

2.5心理護理 該類患者常因突發(fā)外傷所致，特別是危重、復(fù)合傷的患者均有不同程度害怕、恐懼、緊張，會考慮是否會有生命危險，部分患者會出現(xiàn)急性心因性反應(yīng)，給治療帶來一定的難度，需及時有效溝通，張立[5]報道心理干預(yù)可有效緩解患者的緊張焦慮情緒。護士需與患者及家屬多交流，給予心理疏導(dǎo)，以便患者了解自己的病情、治療及預(yù)后情況，給患者講解此類疾病的相關(guān)知識和采取的措施，既往患者的治療經(jīng)驗，消除其恐懼心理，增強安全感，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合接受臨床治療和護理。

2.6日常生活護理 制定合理的活動計劃，根據(jù)患者病情的恢復(fù)情況，指導(dǎo)和協(xié)助患者進行床上運動，包括：活動下肢關(guān)節(jié)、引體擴胸、深呼吸、腹式呼吸、咳嗽、吹氣球等；飲食方面進高蛋白、高維生素、易消化食物，多飲水、忌辛辣與酸澀食物，禁煙酒，配合營養(yǎng)師制定套餐，保證患者的營養(yǎng)供給，促進早日愈合。

3 討論

多發(fā)性肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷中較常見的損傷，治療原則是：鎮(zhèn)痛、固定胸廓、防治并發(fā)癥。多發(fā)性肋骨骨折病情危重，易導(dǎo)致呼吸衰弱和休克。病情變化快，若觀察、搶救不及時，可危及生命，合并肺挫傷時氣體交換差，血氧飽和度易下降，需及時吸氧排痰。護士要應(yīng)有高度的責(zé)任心、仔細(xì)觀察，務(wù)必做到在第一時間發(fā)現(xiàn)和處理病情，護理人員配合醫(yī)生采取及時準(zhǔn)確的急救治療和精細(xì)化護理，防止病情變化，認(rèn)真細(xì)致采取有針對性的護理措施，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，促進恢復(fù)。

參考文獻：

[1]白巖. 肋骨骨折合并血氣胸的護理體會[J]. 中華中西醫(yī)學(xué)雜志， 2007，5（1）：115.

[2]MerbothM K， Barnason S. Managing pain： the fifth v ital sign [J].Nurs Clin North Am， 2000， 35 （ 2） ： 375- 383.

[3]種明萍.多發(fā)肋骨骨折的護理[J].職業(yè)與健康，2001，17（8）：145.

[4]自愛平.胸椎骨折伴肋骨骨折的護理[J].護理研究，2009，23（12C）：3331.

[5]張立.兩種心理干預(yù)對多發(fā)肋骨骨折患者的影響[J].中國誤診學(xué)雜志，2012，12（8）：1856-57.

編輯/哈濤