封堵器在輸尿管鏡下鈥激光碎石術中的療效分析

摘要：目的 研究封堵器在輸尿管鏡下鈥激光碎石術中使用療效優勢。方法 輸尿管結石患者行輸尿管鏡鈥激光碎石術中，隨機抽取2012年～2013年手術患者，共100例分為兩組，實驗組使用封堵器，對照組未使用封堵器，對比兩組手術時間、手術中出血量、術后結石殘留情況、術后平均住院日，采取統計學依據總結。結論 實驗組使用封堵器在縮短手術時間，減少手術出血量，減少結石漂移率，提高結石清除率，使用封堵器手術效果明顯好于未使用，尤其使用于輸尿管上段結石，該器械可以在臨床上廣泛普及，是一種安全有效的輸尿管鏡碎石手術輔助器械[1]。

關鍵詞：封堵取石導管；輸尿管鏡氣壓彈道碎石術；結石漂移；結石清除

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者均為輸尿管結石共100例次。男性55例，女性45例，年齡24～76歲，中位年齡44歲，術前常規CTU檢查，結石長軸直徑為0.8～2.5cm。其中左側57例，右側43例。輸尿管中上段結石65例，輸尿管下段結石35例。使用封堵取石導管46例，未用組54例。兩小組患者性別、年齡、結石、位置、近端輸尿管擴張及腎積水程度比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法 患者采取全身麻醉，截石位，術中使用Wolf 8F輸尿管鏡，直視下向患側輸尿管置入斑馬導絲后沿導絲逆行上鏡，探及結石。對照組僅行輸尿管鏡下鈥激光碎石術，實驗組使用封堵取石導管，將葉片在展開狀態下插入輸尿管鏡工作通道，直到封堵管前端伸出內窺鏡，推送封堵取石導管，使其尖端穿過結石與輸尿管粘膜間隙，葉片部完全超越結石后輕輕后拉手柄，直至手柄后退至卡鎖到位，以確保葉片折疊，在結石近端形成完全的封堵狀態[2]，置入鈥激光光纖，鈥激光充分粉碎結石至直徑2mm細粒狀，術后如輸尿管足夠寬敞可牽拉封堵器連同結石一起帶出，術后常規留置F5～F7號的雙J管作患側輸尿管內支架引流，術中若發現結石完全向上漂移入腎盂腎盞，可改行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術或術后體外震波碎石術，術4～6w經尿道拔除內雙J管支架。術后4w復查KUB或上尿路螺旋CT平掃，殘留結石直徑大于4mm為有意義的結石殘留。

1.3統計學處理 所有數據采用SPSS13.0統計軟件處理數據，結果所有計量值以均數±標準差（x±s）表示。組間比較采用t檢驗。率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。2 結果

所有病例均一次成功。實驗組與對照組手術時間分別為（35.6±9.5）和（58.1±14.7）min（t=8.2145，P=0.0000）；一次結石清除率分別為86.9%（40/46）、75.9%（41/54）（χ2=7.562，P=0.025）。實驗組與對照組各有2例經ESWL術后結石排出。兩組術后平均出血量分別為（15±3.7）和（20±5.1）mL（t=1.4223，P=0.1582）。術后結石漂流率分別4.3%（2/46）、14.8%（8/54）（χ2=6.342，P=0.0134）。實驗組的手術時間、術中出血量、結石漂移率明顯低于對照組，而結石清除率明顯高于對照組。

3 討論

3.1封堵器取石應用基礎 輸尿管結石手術中結石漂移及術后結石殘留率的存在是輸尿管鏡鈥激光碎石術常見手術缺陷，碎石過程中結石漂移及碎石后結石碎塊無法取盡仍是該技術的重要缺陷[3]。目前輸尿管鏡碎石術中鈥激光碎石效率較高，不易產生結石粉末，對管腔粘膜損傷小，但經生理鹽水沖洗后結石易漂移到腎盂內，此時輸尿管硬鏡無法到達下盞，必須輸尿管軟鏡取石碎石治療，或術后行體外沖擊波碎石治療，這些都增加了患者的手術時間，術中出血及術后恢復時間變長，總體手術費用明顯增加。傳統的套石籃手術時對于結石過大及過小者無法套住，加上套石籃有損傷輸尿管粘膜及輸尿管撕脫風險，怎樣固定住結石，減少結石漂移，成為該手術的難點，封堵器的使用成功的解決了這個問題。

3.2封堵器取石的工作原理 我院使用TMIVX-SC07輸尿管封堵取石導管，該封堵器采用葉片樣設計，由葉片、導管、手柄組成，使用時經輸尿管鏡操作孔道置入輸尿管，通過輸尿管結石后拉起手柄使葉片撐開，后行鈥激光碎石術，碎石過程中，細小碎石被葉片擋在葉片下方，術后如管腔足夠松弛，可直接拖拽葉片連同結石一起到膀胱內[4]。

3.3封堵器取石的優勢 目前由于各項新技術的出現，使得輸尿管結石清除率明顯提高，比如小孔徑輸尿管軟鏡技術，但該治療成本高、操作難度大，難以推廣。再如雙套管碎石系統，具有同時清石功能，但該套桿成本高，小孔徑輸尿管鏡無法置入套桿，所以輸尿管硬鏡仍廣泛應用于臨床輸尿管結石的治療。為了降低輸尿管結石的漂移率及提高結石清除率，通常泌尿外科醫生在輸尿管鏡碎石術中降低逆行沖洗灌注壓，采用頭高腳低位等，以減少術中結石漂移，但療效均不明顯。現封堵器為解決這一臨床難題指引了新方向，使輸尿管結石漂移率得以降低，結石除盡率大大增加[5]。使用封堵器可以術中持續沖洗，減少反復退鏡取石過程，手術所需時間明顯縮短，術中視野清晰，手術出血量減少，由于葉片的遮擋，較大顆粒結石無法通過葉片，術中結石漂移率低，清除率明顯提高，而且葉片柔軟、細薄，使得葉片撐開時仍可連同結石一起拖拽出輸尿管，明顯提高結石清除率，減少輸尿管粘膜的損傷，值得一提的是該方式現未出現輸尿管撕脫和遠期輸尿管狹窄病例。

3.4封堵器取石的局限性 雖然我院在輸尿管結石封堵器的臨床應用中，輸尿管穿孔與輸尿管粘膜撕脫及套脫未出現，但理論上存在一定的發生率，主要是手術過程中將結石徹底粉碎，減少結石嵌頓于輸尿管官腔內，使得葉片拖拽無明顯阻力，同時操作動作需輕柔，盡量避免嚴重并發癥。此外該封堵器葉片折疊后仍有較小空間使得細小結石被沖洗進入腎盂，如果能將葉片制作成套石籃上方帶網式封堵器可能漂移率會有所降低。

綜上所述，英諾偉TMIVX-SC10/07輸尿管封堵取石導管在經尿道輸尿管鏡腔內碎石術中對縮短手術時間、降低結石漂移率及提高結石清除率非常有意義，是一種安全有效的輸尿管鏡碎石手術輔助器械。

參考文獻：

[1]朱寶云，趙躍輝.封堵取石導管在輸尿管結石治療中的應用（附48例報告）[J].中國社區醫師，2012，15：115.

[2]張文元，劉臻偉，帥文慧，等.新型封堵取石導管在經尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術中的臨床療效分析[J].井岡山大學學報（自然科學版），2012，（3）：89-93.

[3]張文元，帥文慧，劉臻偉.新標準通道經皮腎鏡治療上尿路結石的臨床療效分析[J].井岡山大學學報：自然科學版，2011，32（1）：121-122.

[4]郭和清，周高標，李建業，等.輸尿管鏡下NTrap網籃配合鈥激光碎石術治療輸尿管結石[J].臨床泌尿外科雜志，2011，26（7）：504-505.

[5]陳奇，王立鶴，潘家驊，等.一種新型輸尿管管路封堵器在輸尿管鏡鈥激光碎石術中的應用初探[J].臨床泌尿外科雜志，2011，26（5）：359-360.

編輯/蘇小梅