戊型病毒性肝炎合并肺部感染及腎小球腎炎孕產(chǎn)婦的護(hù)理

摘要：目的 探討戊型病毒性肝炎合并肺部感染及腎小球腎炎孕產(chǎn)婦護(hù)理工作要點(diǎn)。方法 對(duì)1例妊娠期戊肝剖宮產(chǎn)術(shù)后合并肺部感染、腎小球腎炎患者，做好隔離與防護(hù)；聯(lián)合ICU、婦產(chǎn)科專科護(hù)士會(huì)診及制定護(hù)理計(jì)劃；加強(qiáng)呼吸管理、營養(yǎng)支持、基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理；隨時(shí)報(bào)告新生兒情況等。結(jié)果 患者住院58d病情好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論 提出對(duì)于病情復(fù)雜的傳染病患者，多專科聯(lián)合護(hù)理有助于患者獲得全面及時(shí)的正確護(hù)理，提高搶救成功率。

關(guān)鍵詞：妊娠；戊型病毒性肝炎；急性呼吸窘迫綜合征；腎小球腎炎；護(hù)理

戊型病毒性肝炎是全球最主要的病毒性肝炎之一，近半個(gè)世紀(jì)多次發(fā)生大規(guī)模暴發(fā)，孕婦感染戊型肝炎后病死率高達(dá)20%.近年隨著基于構(gòu)象型表位多肽E2的戊型肝炎診斷試劑的出現(xiàn)，戊型肝炎的病原學(xué)診斷及流行病學(xué)調(diào)查均獲得了較大的發(fā)展，越來越引起人們的重視。我科于2011年2月收治1例妊娠期戊肝剖宮術(shù)后合并肺部感染、腎小球腎炎患者，經(jīng)積極救治與精心護(hù)理，患者轉(zhuǎn)危為安，好轉(zhuǎn)出院。

1 病例簡(jiǎn)介

女，27歲。因發(fā)熱、尿黃1w入院。患者于入院前1w出現(xiàn)發(fā)熱，體溫峰值達(dá)39.0℃，按上呼吸道感染給予青霉素治療2d后熱退，但皮膚鞏膜黃染呈進(jìn)行性加深，小便發(fā)黃呈濃茶色，當(dāng)時(shí)妊娠第30w，B超檢查為單活胎。既往無特殊病史記載。入院查體：T36.5℃，P96次/min，R19次/min，BP133/88mmHg。神志清楚，精神尚可，皮膚及鞏膜明顯黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，無咽紅，雙側(cè)扁桃體無腫大，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頸軟，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹隆起（晚期妊娠），未見腹壁靜脈曲張，肝脾觸診不滿意，移動(dòng)性濁音（-）。雙下肢輕度凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC7.52×109/L，N0.72。RBC3.08×1012/L，HB94g/L。腎功能BUN3.1mmol/L，Cr74.2μmol/L。HBsAb（+），α-FP612.8μg/L，抗核抗體（ANA）全套（-），糞隱血（-），尿膽紅素（++），尿蛋白（-）。戊肝抗體IgM（+）、IgG（+）。PT12.8s，APTT36.9s。心電圖提示竇性心律，正常心電圖。入院后1w患者黃疸呈進(jìn)行性加深，總膽紅素（TBIL）最高達(dá)156.5μmol/L，并且出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等呼吸道感染癥狀，呼吸急促，窒息感。緊急行剖宮產(chǎn)手術(shù)，娩出一女活嬰，體質(zhì)量2.3kg，阿氏評(píng)分5～7分。患者仍發(fā)熱、咳嗽，咳黃色黏液痰。術(shù)后第2d出現(xiàn)呼吸窘迫、發(fā)紺，血氧飽和度一度降至0.60左右，拍胸部X線片提示雙肺紋理增多，可見斑片狀陰影，考慮肺部感染、ARDS。緊急行呼吸機(jī)輔助呼吸，加強(qiáng)抗感染、平喘、祛痰治療。5d后病情好轉(zhuǎn)，脫機(jī)后患者血氧飽和度0.97，能自主呼吸及咳痰，但血壓偏高（160/105mmHg左右），用降壓藥物維持。多次檢查尿蛋白（+++），24h尿蛋白定量最高>5g。肝病稍穩(wěn)定后，因考慮腎病轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科行活檢為系膜增生性腎小球腎炎，再經(jīng)護(hù)腎、降壓治療10d后檢查尿蛋白（-），血壓下降，肺部紋理稍增粗，肝功能大致正常，共住院58d病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1隔離與防護(hù) 戊肝應(yīng)行消化道隔離，該患者免疫力低下，且行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，為避免院內(nèi)感染和交叉感染，將患者置于隔離病房?jī)?nèi)的單間重癥監(jiān)護(hù)病房，根據(jù)消毒隔離原則制定相應(yīng)的工作制度和流程。嚴(yán)格探視制度，減少人員進(jìn)出，病房門口和床邊設(shè)立隔離標(biāo)識(shí)，進(jìn)入隔離單元的人員均穿戴隔離衣、口罩、帽子和鞋套。患者的醫(yī)療器械單獨(dú)使用，進(jìn)行操作前后醫(yī)護(hù)人員均使用聚六亞甲基雙胍皮膚手消毒液擦拭雙手。

2.2多專科聯(lián)合實(shí)施監(jiān)護(hù) 因患者病情危重，請(qǐng)ICU專科護(hù)士和婦產(chǎn)科護(hù)士到病房給護(hù)理人員作護(hù)理指導(dǎo)，制定周密的護(hù)理計(jì)劃，安排護(hù)齡3年以上、輪轉(zhuǎn)過ICU、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行24h連續(xù)動(dòng)態(tài)的觀察和監(jiān)護(hù)：①密切觀察患者的神志、精神情況和生命體征變化并做好交接班，特別是體溫、血壓、心率和心律、血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治鲎兓虎谟^察患者自主呼吸頻率和節(jié)律，有無胸悶、發(fā)紺等缺氧表現(xiàn)；③每小時(shí)監(jiān)測(cè)尿量，監(jiān)測(cè)24h尿蛋白，連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)和肝腎功能情況；④請(qǐng)示婦產(chǎn)科給予相關(guān)指導(dǎo)，終止妊娠前為防止胎兒宮內(nèi)窘迫，嚴(yán)密觀察孕婦及胎兒的情況，測(cè)胎心1次/h，測(cè)胎動(dòng)3次/d，及時(shí)將患者和胎兒的信息反饋給醫(yī)生，同時(shí)做好終止妊娠的準(zhǔn)備。剖宮產(chǎn)后注意預(yù)防產(chǎn)后出血，觀察宮縮情況、宮底高度及陰道出血量；出現(xiàn)腹痛明顯、出血量增加時(shí)及時(shí)與婦產(chǎn)科聯(lián)系并給予相應(yīng)處理。

2.3呼吸管理 ①保持呼吸道通暢：取半臥位，剖宮產(chǎn)術(shù)前持續(xù)給氧，氧流量3～4L/min，指導(dǎo)患者有效咳嗽；②患者因合并ARDS需使用呼吸機(jī)輔助呼吸，但由于不能耐受氣管插管或吸痰等操作帶來的不適，患者出現(xiàn)明顯的焦慮、恐懼、晝夜顛倒、煩躁、易激惹、失去自我控制等情緒改變和心理障礙。為避免人機(jī)對(duì)抗，遵醫(yī)囑使用咪達(dá)唑侖靜脈注射達(dá)到鎮(zhèn)靜效果，以減輕患者的不適感，改善缺氧，提高呼吸機(jī)的治療效果；③及時(shí)清除分泌物，保持氣道通暢：ARDS患者排痰功能減弱，加上人工氣道的建立，呼吸機(jī)的使用，呼吸道分泌物增多，易引起痰液淤積，加重肺部感染，因此定時(shí)翻身、背部扣擊以促進(jìn)痰液引流；嚴(yán)格掌握吸痰時(shí)機(jī)，每次吸痰前觀察血氧飽和度和進(jìn)行肺部聽診，當(dāng)聞及痰鳴音較多、呼吸機(jī)高壓報(bào)警或患者要求吸痰時(shí)再行吸痰，盡量減少吸痰次數(shù)以減少機(jī)械刺激。吸痰時(shí)動(dòng)作果斷、迅速、輕柔，吸痰前后均給予純氧吸入2～3min/次，吸痰時(shí)間控制在10s/次內(nèi)，吸痰過程中嚴(yán)密觀察患者的心率及血氧飽和度，一旦發(fā)生明顯變化及時(shí)停止操作。④氣道濕化護(hù)理：由于人工氣道的建立，易導(dǎo)致氣道黏膜干燥，分泌物結(jié)痂，排痰不暢。若患者痰液黏稠，間歇?dú)夤軆?nèi)滴注0.45%鹽水；在吸痰前和吸痰中，使用注射器直接向氣管內(nèi)導(dǎo)管注入生理鹽水5～10mL，然后進(jìn)行吸痰。

2.4營養(yǎng)支持 患者因患戊肝后消化功能減弱，再加上孕婦基礎(chǔ)代謝率高，患者產(chǎn)后體質(zhì)虛弱，對(duì)營養(yǎng)攝取要求較高，所以給予患者高熱量、高維生素、清淡易消化、營養(yǎng)豐富的半流質(zhì)食物，以滿足母體及胎兒對(duì)營養(yǎng)的需要。帶機(jī)期間患者處于應(yīng)激狀態(tài)，此時(shí)蛋白質(zhì)分解加速，合成受限，而常規(guī)營養(yǎng)支持不能奏效，故給予患者胃腸內(nèi)營養(yǎng)，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，予以能全力1000mL/d鼻飼，溫度以30～32℃為宜。病程后期患者因大量蛋白尿，故宜進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、低鹽清淡飲食，以補(bǔ)充機(jī)體丟失的蛋白質(zhì)。

3 討論

此例患者在妊娠期間發(fā)生戊肝，且產(chǎn)后合并ARDS和腎小球腎炎，病情危險(xiǎn)多變，給治療護(hù)理帶來極大的挑戰(zhàn)。在護(hù)理過程中，涉及多個(gè)專科，經(jīng)及時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)專科護(hù)理會(huì)診，制定詳盡的護(hù)理計(jì)劃，同時(shí)積極培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，才使得護(hù)理工作緊張有序，患者轉(zhuǎn)危為安。因此，作為大型綜合性醫(yī)院的護(hù)士，需堅(jiān)持不斷學(xué)習(xí)，掌握多專科護(hù)理知識(shí)及心理學(xué)知識(shí)，才能為患者提供高質(zhì)量的護(hù)理。

4 結(jié)束語

綜上所述，戊型病毒性肝炎合并肺部感染及腎小球腎炎孕產(chǎn)婦的護(hù)理一定要到位，采取科學(xué)合理的護(hù)理方法和對(duì)策，不斷提高戊型病毒性肝炎合并肺部感染及腎小球腎炎孕產(chǎn)婦的治療護(hù)理效果[1-3]。

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編輯/蘇小梅