輸卵管性不孕的診治及術后妊娠結局分析

摘要：目的 了解近5年來本院輸卵管性不孕患者的臨床特點，比較子宮輸卵管造影（Hysterosalpingography，HSG）與腹腔鏡下輸卵管通液的診斷準確性，以及各種手術治療方式的組成情況及術后妊娠結局。方法 回顧性分析近5年我科收治的輸卵管性不孕患者共454例，記錄其病史及臨床診治資料，將HSG的診斷效能與腹腔鏡下通液進行比較；并電話隨訪術后妊娠情況，比較不同手術方式、術后不同時間段的妊娠結局。結果 近5年輸卵管性不孕在數(shù)量和比例上均呈上升趨勢，輸卵管病變率較高，程度均較嚴重，傘端閉鎖和積水分別占60%和66.3%。HSG診斷輸卵管通暢的敏感度64.8%，特異度為88.5%，似然比+LR為5.63，-LR為0.40，Youden指數(shù)為0.533，準確度（診斷效率）為82.5%。妊娠絕大多數(shù)發(fā)生在術后1年內。結論 HSG是檢測輸卵管通暢的良好方法；對于輸卵管病變較重的病例，應及時改用輔助生殖助孕。

關鍵詞：不孕癥；子宮輸卵管造影；腹腔鏡；妊娠結局

近年來，不孕不育日益成為育齡夫妻中常見的問題，漸漸成為社會熱點問題之一。多項流行病學調查結果顯示，女方因素不孕癥中，輸卵管性因素約占25%～35%[1]。近年來，我科收治的患者中，不孕癥尤其是輸卵管因素不孕癥患者占相當比例。對于這部分患者的早期準確診斷以及合理治療極為重要。本文對我院5年來收治的輸卵管性不孕患者的臨床特點及其診治過程進行回顧性分析，總結本地區(qū)輸卵管性不孕癥的臨床特點，比較輸卵管通液、HSG與腹腔鏡下通液在輸卵管通暢性檢測中的準確性，并隨訪術后妊娠結局，為確定輸卵管性不孕的最佳診療方法提供臨床資料。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2008年1月～2012年12月在我院住院治療的不孕癥患者共726例，年齡不限。納入標準 術前輸卵管通液、HSG或B超提示輸卵管病變者；排除標準 合并中重度宮腔粘連、粘膜下肌瘤、子宮畸形等明顯宮腔病變者除外。

1.2方法

1.2.1一般資料的統(tǒng)計 不孕癥患者總體情況、年齡、不孕年限、不孕因素等。

1.2.2術前子宮輸卵管造影結果的統(tǒng)計。

1.2.3統(tǒng)計手術方式、術中通液結果、輸卵管處理方法等資料，將HSG結果與腹腔鏡下通液結果作比較，進行診斷效能評價。

1.2.4隨訪術后妊娠結局，比較術后不同時間段的妊娠率以及妊娠部位分布情況。

1.3統(tǒng)計學方法 用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件對計量和計數(shù)資料分別進行t檢驗、方差分析、χ2檢驗， 并用Excel 2013軟件繪圖。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1一般情況 納入輸卵管性不孕患者共454例，占62.5%（454/726）；入院時年齡為19～44歲，平均年齡（31±4.77）歲；不孕的年限為1～17年，平均年限為（5.09±3.46）年。

454例輸卵管病變的不孕患者中，原發(fā)、繼發(fā)性不孕組成情況見圖1，近5年輸卵管性不孕的入院人數(shù)呈現(xiàn)曲線上升的趨勢（圖2），占同期住院不孕癥患者的比例也呈現(xiàn)總體上升趨勢（圖3）。病史方面，有盆腔炎或盆腔手術史者占32.6%（148/454），有人流或清宮術史者占57.0%（259/454）。其中有33例曾行單側輸卵管切除/結扎手術，現(xiàn)存輸卵管共875條。

2.2術前曾行輸卵管造影者占54.8%（249/454），其中陽性結果占75.1%（187/454）。

2.3術中情況

2.3.1術中通液提示，875條輸卵管中，通暢占22.3%（195/875）；近端堵塞占9.9%（87/875）；傘端閉鎖占60%（525/875）；積水占66.3%（580/875）；盆腔粘連占86.1%（391/875）；

2.3.2 HSG與腹腔鏡下輸卵管通液檢測輸卵管通暢度的比較情況見表1。以腹腔鏡下輸卵管通液為金標準，HSG診斷輸卵管通暢的敏感度64.8%，特異度為88.5%，似然比+LR為5.63，-LR為0.40，Youden指數(shù)為0.533，準確度（診斷效率）為82.5%。

2.3.3術中行輸卵管傘端造口術占44.9%（204/454）；行輸卵管切除或結扎占67.0%（586/875）。術后有184位患者仍保留有輸卵管共289條，占患者比例40.5%。

2.4隨訪 截至2014年2月，電話隨訪到266例患者，其中保留有輸卵管者174例，雙側輸卵管均切除或結扎者92例。隨訪到的患者中，術后曾經妊娠者占88.0%（234/266）；其中自然懷孕占19.7%（46/234），通過輔助生殖技術懷孕占80.3%（188/234）。

2.4.1術中保留輸卵管患者的妊娠結局：自然懷孕46例，自然妊娠率26.4%（46/174），通過輔助生殖懷孕占64.4%（112/174），其余16例至隨訪時仍未孕。

2.4.2術中雙側輸卵管切除/結扎患者的妊娠結局：通過輔助生殖懷孕占81.5%（75/92），其余17例至隨訪時仍未孕。

2.4.3統(tǒng)計術后0～6個月、7～12個月和12個月以后的妊娠率，可見術后妊娠的發(fā)生隨著時間推移而減少（表2）。同時比較各時間段內妊娠部位的情況，經過Fisher's 確切檢驗，p=0.825>0.05，說明宮內妊娠和異位妊娠的發(fā)生并無統(tǒng)計學差異（見表3）。分析32例異位妊娠的資料，發(fā)現(xiàn)62.5%（20/32）發(fā)生在手術中曾行整形的輸卵管中，28.1%（9/32）發(fā)生在術前未發(fā)現(xiàn)異常的輸卵管中，另外還有9.4（3/32）發(fā)生在已切除或結扎的輸卵管的間質部。

3討論

近年來，不孕不育日益成為育齡夫妻中常見的問題，漸漸成為社會熱點問題之一。多項流行病學調查結果顯示，女方因素不孕癥中，輸卵管性因素約占25%～35%[1]，根據(jù)本研究的數(shù)據(jù)，輸卵管性不孕在數(shù)量和比例上均呈現(xiàn)上升趨勢。

3.1輸卵管性不孕的臨床特點

3.1.1病因 流行病學研究表明，盆腔炎性疾病是輸卵管性不孕的重要原因，而現(xiàn)代人性生活活躍、人流、藥流或上環(huán)取環(huán)等宮腔操作頻繁，極易導致盆腔炎[2]。本研究觀察的病例中，繼發(fā)性不孕占61%，而有盆腔炎或盆腔手術史者占32.6%，有人流或清宮術史者占57.0%。這些盆腔或宮腔操作均增加了感染和炎癥的機會，最終導致輸卵管周圍及其本身的病變。

3.1.2輸卵管病變可表現(xiàn)為 輸卵管粘連、輸卵管積水及輸卵管阻塞，其中輸卵管阻塞可以發(fā)生在近端，也可以發(fā)生在遠端，甚至整個輸卵管。本研究在手術中檢查發(fā)現(xiàn)，通暢的輸卵管僅占22.3%，近端堵塞占9.9%，傘端閉鎖占60%；伴有積水的占66.3%；86.1%的患者有程度不等的盆腔粘連。考慮到住院患者多為病史較長、病情較重者，故統(tǒng)計結果可能無法代表整個人群的普遍情況。

3.2輸卵管性不孕的診斷 目前，腹腔鏡檢查+術中通液術是診斷輸卵管通暢性的金標準，HSG被認為是評估輸卵管通暢程度的一線檢查，但假陽性是其局限性[1]。本研究比較了術前HSG與術中通液的結果，術前HSG診斷輸卵管通暢比例為24.9%，術中檢查通暢為22.3%，兩者較一致。以腹腔鏡下輸卵管通液為金標準，HSG檢測輸卵管通暢的敏感度64.8%，特異度為88.5%，似然比+LR為5.63，-LR為0.40，Youden指數(shù)為0.533，準確度（診斷效率）為82.5%。較高的Youden指數(shù)和診斷效率，提示HSG是檢測輸卵管通暢的良好方法，加上該檢查比較廉價、無創(chuàng)傷性，故可作為標準的一線檢查。

3.3手術方式及術后妊娠結局 輸卵管性不孕的手術方式應根據(jù)病變程度以及患者的年齡、卵巢功能、其他不孕因素等。當前國際上主流的共識是對于年輕、無其他不孕因素者，推薦行輸卵管介入術來解決近端堵塞[3]；對于年輕、無其他不孕因素，且輸卵管輕度積水者，推薦行輸卵管造口和傘端整形術[4]；對于積水嚴重、無法手術修復者，推薦術后接受IVF助孕，術中應行腹腔鏡下輸卵管切除或結扎，以提高IVF妊娠率[5]。本研究總結的病例中，也遵循以上原則，術中有44.9%患者行輸卵管傘端造口術；行輸卵管切除或結扎者占67.0%，保留輸卵管的患者占40.5%。近年來，隨著輔助生殖技術的日益成熟及廣泛應用，成功率的不斷提高，對輸卵管性不孕患者行手術切除或結扎的比例有所上升，而輸卵管粘連分離術、輸卵管造口術、輸卵管吻合術、輸卵管植入術等術式應用趨于下降[6]。

本研究隨訪到266例患者，其中雙側輸卵管切除或結扎者，有82.6%通過IVF成功受孕；保留輸卵管者，自然妊娠率僅26.4%，有高達64.4%的患者最終需IVF助孕。術后妊娠絕大多數(shù)發(fā)生在1年內，構成比達91.45%，超過1年后，妊娠的機會將大大降低，文獻報道的趨勢一致[7]。另一方面，雖然異位妊娠的發(fā)生與宮內妊娠在時間分布上沒有差異，但是術前已存在病變的輸卵管發(fā)生異位妊娠的機率明顯增加（62.5% VS 28.1%），可見，保留病變的輸卵管固然保留了自然懷孕的機會，但是其異位妊娠發(fā)生率也可能相應升高，這對于指導患者制定術后生育計劃，尤其是希望自然懷孕者，有重要的意義。

4結論

結合本回顧性研究的結果，發(fā)現(xiàn)該時期我院住院的輸卵管性不孕患者在數(shù)量和比例上均呈現(xiàn)上升趨勢，促使醫(yī)護人員提高診療水平，以幫助患者解決生育問題。由于都是入院手術的病例，故術中發(fā)現(xiàn)輸卵管病變率較高，程度均較嚴重，且以遠端病變和積水為主。HSG在判斷輸卵管通暢方面有較好的診斷效能，可作為一線的診斷方法。妊娠絕大多數(shù)發(fā)生在手術后1年內，超過1年，妊娠的機會將大大降低。因此，對于輸卵管病變較重的病例，應建議行輸卵管切除或結扎，改用輔助生殖助孕；對于保留輸卵管的患者，應建議積極試孕1年左右，如未孕則應改用輔助生殖助孕。

參考文獻：

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