腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎88例體會

摘要：目的 探討急性膽囊炎行LC治療的臨床療效評價(jià)。方法 對2009年1月～2013年6月灌云縣人民醫(yī)院88例急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)，其中膽囊周圍包裹粘連42例。膽囊三角區(qū)致密粘連21例，膽囊頸部結(jié)石嵌頓18例，膽囊化膿壞疽7例，8例有腹部手術(shù)史。結(jié)果 88例患者中85例成功完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，成功率96.6%，3例中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)率3.4%，手術(shù)時(shí)間35～160min，平均76min，術(shù)中出血量10～160ml，平均90ml，術(shù)后住院時(shí)間3～11d，平均住院6d。術(shù)后并發(fā)癥5例，經(jīng)對癥治療痊愈出院，術(shù)后無1例因膽管損傷、出血、膽漏及腹腔局限性感染而二次進(jìn)腹手術(shù).無殘余小膽囊、膽總管殘余結(jié)石及死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎更具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少，是單純性膽囊結(jié)石、非結(jié)石性膽囊炎的首選術(shù)式。對于某些急性膽囊炎，只要術(shù)前充分準(zhǔn)備及準(zhǔn)確評估，早期及時(shí)的對急性膽囊炎患者進(jìn)行Lc手術(shù)是一種比較安全快捷的治療方法。

關(guān)鍵詞：急性膽囊炎；腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）；安全性；療效

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC）目前已成為外科臨床治療膽囊炎、膽囊結(jié)石的常用手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、對機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響小、術(shù)后疼痛輕、下床活動早、恢復(fù)快、體表美觀等特點(diǎn)，是目前治療膽囊良性病變的主要手術(shù)方式[1]。適應(yīng)征也逐步從慢性膽囊炎擴(kuò)大到急性膽囊炎。2009年1月～2013年6月對我院收治的88例急性膽囊炎患者行LC術(shù)，取得了較滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組88例，男40例，女48例。年齡22～77歲，均符合急性結(jié)石性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：病程3h～7d，發(fā)熱34例，體溫在37.2℃～39.3℃。27例患者血白細(xì)胞超過10×109/L，最高22.38×109/L。53例患者總膽紅素增高。術(shù)中證實(shí)急性單純性膽囊炎21例，急性化膿性膽囊炎60例，急性壞疽性膽囊炎7例。全組患者術(shù)前均有右上腹壓痛、Murphy'S陽性，術(shù)前B超膽囊均有不同程度的腫大、壁增厚；或出現(xiàn)\"雙邊征\"，結(jié)石性膽囊炎82例，無石性膽囊炎6例。

1.2方法 全組均采用氣管插管靜脈復(fù)合全麻。經(jīng)臍周穿刺建立氣腹，置入腹腔鏡，探查腹腔及肝、膽周圍情況，根據(jù)探查膽囊區(qū)炎癥及粘連程度決定取3孔或4孔法完成手術(shù)操作，先分離膽囊三角，以手術(shù)器械鈍、銳性相結(jié)合的方法，分離粘連，顯露出膽囊管、膽囊動脈、肝總管三者解剖層次后，再鉗夾、切斷膽囊管及膽囊動脈，隨后用電鉤及超聲刀切除膽囊，對角區(qū)\"冰凍樣\"粘連無法辨認(rèn)三管關(guān)系時(shí)可逆行切除膽囊或行膽囊大部切除術(shù)。對炎癥較重、滲出較多病例術(shù)中常規(guī)放置引流管，膽囊標(biāo)本自劍突下切口取出。

2 結(jié)果

統(tǒng)計(jì)三孔法順行切除49例，四孔法39例，其中順行切除31例，逆行切除法5例，88例急性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中1例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷及2例因膽囊床迷走膽管滲漏及出血而中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后平均住院7d。術(shù)后放置腹腔引流62例，占70%。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥3例，1例術(shù)后引流管出現(xiàn)少量膽汁引出，因患者無發(fā)熱、腹痛等臨床癥狀，無腹膜炎體征，考慮為迷走膽管滲漏，給予通暢引流、抗感染、通便等對癥治療，引流量逐漸減少，直至消失，另2例均為劍突下手術(shù)切口感染。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)自1987年開始成功的使用以來，由于其損傷小、生理干擾少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[2]，被越來越多的患者及外科醫(yī)生所接受。某些LC初期的禁忌癥，如急性期膽囊炎、膽囊萎縮、Mirizzi綜合征、合并膽管結(jié)石以及具有上腹部手術(shù)史等一些病例現(xiàn)在已成為其適應(yīng)證。但考慮膽囊急性炎癥期出現(xiàn)膽囊壁增厚且合并嚴(yán)重的充血水腫，膽囊張力高、脆性大，局部粘連、纖維化，膽囊管結(jié)石嵌頓、膽囊三角及膽囊窩與膽囊床肝面間隙解剖層次不清等一些特殊的病理特點(diǎn)，大大增加了手術(shù)操作難度。急性膽囊炎LC與膽囊結(jié)石、息肉、慢性膽囊炎平穩(wěn)期實(shí)施的LC相比有較高的并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹率，容易發(fā)生出血及膽管損傷和膽瘺，須特別注意手術(shù)適應(yīng)癥的把握及相關(guān)手術(shù)技巧[3-4]。

3.1手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及手術(shù)適應(yīng)證的把握 目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，急性膽囊炎早期行Lc成功率較高，尤其在60h內(nèi)（部分學(xué)者認(rèn)為在72h內(nèi)）。由于60h內(nèi)膽囊水腫明顯，但充血較輕，周圍粘連輕，Calot三角解剖相對清晰，三管關(guān)系容易辨認(rèn)，膽囊壁與肝床較容易剝離，甚至有時(shí)比慢性膽囊炎更容易剝離，是Lc的最佳時(shí)機(jī)。此時(shí)手術(shù)較安全，也較易成功。本組發(fā)病3d內(nèi)的約70例患者均成功完成LC，且無并發(fā)癥發(fā)生。而隨著病程延長，水腫、充血及局部黏連均明顯加重，解剖層次不清，手術(shù)難度加大[5]。但根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，急性膽囊炎Lc手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇其實(shí)并無固定的模式和標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體征和術(shù)者自身的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行綜合判斷。一定要根據(jù)自身的經(jīng)驗(yàn)由易到難、并逐漸循序漸進(jìn)，適度的選擇不同階段的適應(yīng)證，絕對不可操之過急。當(dāng)然急性膽囊炎發(fā)作越早手術(shù)難度系數(shù)相對變小，手術(shù)時(shí)間短，中轉(zhuǎn)率和并發(fā)癥明顯降低。

3.2手術(shù)操作技巧

3.2.1膽囊周圍粘連的處理 急性膽囊炎或合并腹部手術(shù)史者由于膽囊與鄰近大網(wǎng)膜、胃腸往往存有不同程度的粘連，正確處理粘連是手術(shù)成功的第一步。如果粘連以網(wǎng)膜為主、較疏松者，此時(shí)可鈍、銳性小心分離。對較致密粘連，首先要先辨別及牽開粘連組織，盡量緊貼膽囊漿膜側(cè)分離，多采取逐層剪切或用電鉤及超聲刀逐步少量凝切分離，寧淺勿深，以免凝切組織過多發(fā)生出血，或因熱傳導(dǎo)灼傷腸管、腸壁；超聲刀具有良好的止血效果，熱損傷小，可充分利用。對于膽囊較大，張力高，抓取牽引困難者，可行膽囊穿刺減壓便于牽引并擴(kuò)大手術(shù)野。術(shù)野要始終保持清晰，出現(xiàn)滲出及滲血，要及時(shí)用紗條吸附或吸引器吸出，以免影響手術(shù)操作。

3.2.2 Calot三角的處理 正確處理膽囊三角區(qū)是LC成功的關(guān)鍵，操作不當(dāng)會引起嚴(yán)重并發(fā)癥。急性膽囊炎行LC的難度在于膽囊三角粘連重，組織水腫、脆弱，結(jié)構(gòu)難辨，解剖困難，易導(dǎo)致大出血、膽管損傷等，這也是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹的重要因素。解剖Calot三角時(shí)，先用電凝鉤或超聲刀解剖后三角，再進(jìn)行前三角的解決，解剖時(shí)緊貼壺腹處，首先辨認(rèn)膽囊壺腹部與膽囊管的交界部，辨清\"三管一壺腹\"關(guān)系，遵循\"寧傷膽囊，不傷膽管\"的基本解剖原則。明確辨認(rèn)\"三管結(jié)構(gòu)\"后再行離斷，有文獻(xiàn)報(bào)道，沖吸鈍性解剖法對解剖Calot三角，避免膽管、血管損傷極為有利。操作時(shí)應(yīng)由淺入深緩慢用力，切忌暴力撕扯或盲目電鉤切割，否則極易導(dǎo)致肝、膽管損傷。本組出現(xiàn)1例膽總管側(cè)壁撕裂，后采取膽管修復(fù)T管引流術(shù)，教訓(xùn)深刻。尤其在膽囊三角的處理中，更能體現(xiàn)出術(shù)者的操作水平和應(yīng)變能力。

3.2.3膽囊動脈與出血的處理 由于膽囊急性期炎癥水腫及充血明顯、三角區(qū)粘連及血管脆性增加，解剖Calot三角時(shí)極易導(dǎo)致膽囊動脈及其分支撕裂出血。因此，分離膽囊動脈時(shí)動作仍應(yīng)輕柔仔細(xì)，切忌暴力，術(shù)中保持術(shù)野清晰，發(fā)現(xiàn)細(xì)小分支用超聲刀離斷；小的出血點(diǎn)或輕度滲血有時(shí)可用小紗布壓迫止血也會收到良好效果；部分病例膽囊動脈破裂或斷裂出血，可直視下鉗夾離斷的膽囊動脈；遇到較粗的膽囊血管，可應(yīng)用鈦夾夾閉，但應(yīng)避免盲目鉗夾，選擇燒灼或電凝止血時(shí)避免時(shí)間過長或反復(fù)燒灼，否則可能出血會進(jìn)一步加劇，且容易損傷膽管及周圍組織。遵循上述原則，很少出現(xiàn)難以控制的大出血，本組無1例因出血導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹。

3.2.4膽囊床的處理 急性化膿或壞疽性膽囊炎失去解剖層次，很難完全行漿膜下膽囊切除，因而膽囊床出血多，普通電凝模式很難有效止血，而用\"噴射凝血模式\"燙灼膽囊床可徹底止血，必要時(shí)再用止血紗填塞膽囊床能加強(qiáng)止血效果。

3.2.5引流管的放置 急性結(jié)石性膽囊炎因術(shù)后炎性滲出和創(chuàng)面滲血較常見，同時(shí)膽囊床區(qū)細(xì)小膽管與血管未經(jīng)可靠處理。因此，術(shù)后常規(guī)放置引流除充分引流腹腔積液，避免感染及殘余膿腫；還可觀察術(shù)后有無出血與膽漏，以便及時(shí)處理。筆者認(rèn)為，也不必每例必放，視具體情況而定，本組放置腹腔引流管比例達(dá)70%，術(shù)后1例膽漏，充分引流，6d后便無膽汁流出，術(shù)后8d拔除引流管，拔管后次日出院。

3.2.6適時(shí)掌握中轉(zhuǎn)開腹的指征 中轉(zhuǎn)開腹是腹腔鏡手術(shù)的補(bǔ)充，并不意味著手術(shù)失敗，而是確保手術(shù)安全的重要保障。正確掌握急性膽囊炎行LC時(shí)中轉(zhuǎn)開腹的指征可有效降低手術(shù)并發(fā)癥。涂從銀[6]等認(rèn)為在遇到膽囊三角粘連嚴(yán)重膽管分辨不清、疑為Mirrizi綜合癥、癌變或懷疑癌變、有膽管或腸管損傷、膽囊動脈回縮及膽囊三角區(qū)鏡下難以控制的出血等情況下應(yīng)積極中轉(zhuǎn)開腹，確保手術(shù)安全。筆者也認(rèn)同上述觀點(diǎn)：對急性膽囊炎行Lc困難或出現(xiàn)意外情況時(shí)果斷中轉(zhuǎn)開腹，是降低手術(shù)副損傷和安全有效的明智選擇。

總之， LC已逐漸成為急性膽囊炎首選的手術(shù)方法，雖然急性膽囊炎LC術(shù)難度偏大，但只要術(shù)者具備豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與熟練的操作技術(shù)，急性膽囊炎行LC治療總體就是安全、有效及可行的。

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