CBL結合PBL模式在皮膚性病科臨床教學中的初探

摘要：皮膚性病學是一門具有專科特色、病種繁雜且以形態學為主要臨床表現的學科，強調學生對皮損的認識和辨別能力。傳統的以教師講授為主的灌輸式教學方法，不利于學生對皮膚性病這門學科的自主學習及臨床實踐能力的培養。為了克服傳統教學法中的一些缺點，我們將案例教學法（ CBL）和以問題為基礎的教學法（ PBL）相結合應用于皮膚性病科的臨床教學中，可以培養學生的臨床思維和臨床實踐能力，進一步提高皮膚性病科的教學質量及解決臨床實際問題的能力。

關鍵詞：皮膚性病學；臨床教學；CBL 教學；PBL 教學

皮膚病性學是臨床醫學中主要研究發生在皮膚及與皮膚相關疾病的學科，具有很強的理論性和實踐性。隨著醫學模式改變及醫學科學技術迅猛發展，皮膚性病學科也取得了令人矚目的成就，但由于皮膚病的病因復雜，這一領域仍然存在很大的挑戰。學好皮膚性病學重在理論與實際相結合，傳統的臨床教學方法已明顯不適應現代皮膚性病科發展的教學要求。同時，皮膚性病學理論課和實習課在臨床教學中分配學時數較少，教學中普遍存在理論課傳授知識有限、實習課學生所見到的大多數病種理論授課時并沒有涉及的現實情況。這種理論與實踐的脫節，極大地減少了學生的學習積極性。如何在有限的時間內開展適應現代皮膚性病科發展的教學方法，如何對傳統教學模式進行改革， 已成為皮膚性病科教師必須思考的問題。案例教學法（ case based learning，CBL） 和以問題為基礎的教學法（ problem based learning，PBL） 是目前臨床教學應用較多的兩種教學模式。與傳統的以教師講授為主的灌輸式教學模式不同，CBL 教學法和PBL 教學法均強調發揮學生的主觀能動性，注重實例和問題。由于CBL 教學法和PBL 教學法各有其優勢與不足，因此，我們在教學中將兩種教學方法綜合運用、靈活掌握，努力把每種教學方法的作用發揮到最大，形成一種適合皮膚性病科臨床教學要求的綜合教學模式。

1皮膚性病學的教學現狀及不足

傳統的觀點認為皮膚性病學僅僅是個單純以研究皮膚形態學為主的學科，實際上它所涵蓋的范圍十分廣泛。皮膚性病發病率高，危害大，而且病種繁多，與基礎和臨床各個學科均有密切聯系。各種疾病的診斷和鑒別診斷都離不開皮疹的形態學特點，強調對皮疹的認識和鑒別能力，絕大多數疾病都有比較特異的皮疹。因此，對皮疹形態的講授一直是皮膚性病學教學中的重點與難點， 盡管教師充分備課，努力講授，仍感到一些皮膚病不容易用語言、文字描述清楚，使學生很容易產生厭學心理平時繁重的工作，教師很少有時間和學生交流，而學生對知識的掌握靠死記硬背，缺乏客觀邏輯分析能力，對疾病認識不深刻，對千變萬化的癥狀抓不住主體，結果進入臨床實習便不知所措[1]。此外，該學科還具有動態變化的特點，各種皮膚病不同的發病階段，同一階段的不同發病部位都有各自的特點， 因此動態地掌握各種疾病的變化規律，區別疾病原發損害和繼發損害是學好皮膚性病學的基礎與關鍵。往往這些是醫學生很難掌握的地方， 因此，臨床教學的目的就是要抓住皮膚性病科的疾病特點，將復雜的問題簡單化，抽象的問題形象化，增強學生的學習興趣， 將直觀的問題引向深入，加強對疾病的認識和理解。

由于皮膚本身的特點及其功能的復雜性，皮膚性病的診斷和治療與其它臨床學科差別很大，具有很強的專業性。與內、外、婦、兒等大科相比，課時少、內容多，教師很難在有限的時間內將各種皮膚病完全講透，學生也就不能掌握，這就決定了皮膚性病學教學在臨床教學中的特殊性。

傳統教學模式已很難適應現代醫學教育發展的需要，找到一種有效的教學方法，利用有限的學時，激發學生的學習興趣和積極性，達到預期的教學效果，提高學生在臨床實踐過程中分析和解決問題的能力，是當前皮膚性病學教學中亟待解決的問題。

2 CBL 和PBL 教學法的發展及特點

CBL 教學法又稱蘇格拉底式教學法，起源于20世紀初美國哈佛大學醫學院和法學院[2]。教師根據教學目的和教學內容要求，給出一些具體而完整的情景材料，學生參與分析和討論，并對所研究問題提出最佳解決方案的一種教學方式。其主要過程是，由教師提出典型案例，并對其進行解剖分析；而后組織學生有針對性地進行討論，在實際案例中引導學生理解和掌握理論知識，具有高度的擬真性、鮮明的針對性、學生的主動性、過程的動態性等特征[3]。CBL教學法在臨床教學中選取真實案例，具有實戰性質的討論式教學特點。通過與傳統教學方法的對比，臨床教學采用CBL教學法后，大大提高了臨床學生的學習興趣，鍛煉了他們的臨床思維和實踐能力（包括病史采集、查體、文獻檢索等等），也極大地培養了臨床學生的獨立思考、發現問題、解決問題、總結歸納問題的能力。CBL 教學法在教學過程中模擬了臨床診療工作程序，有利于臨床學生盡快實現從疾病到癥狀的教科書式思維模式向癥狀到疾病的臨床思維模式的轉變，從而提高他們解決臨床問題的能力。但CBL 教學模式也有一定的局限性。例如，由于學時的限制，每次授課只能選2～3 個病例，而在實際臨床中患者存在個體差異，僅通過幾個病例的學習難免會發生以偏概全。因此，CBL教學法 還需要其他教學手段來彌補，以提升其整體教學質量。

PBL 教學法是以問題為基礎，以臨床學生為主體，以分組討論為形式，在帶教老師的參與下，圍繞某一醫學專題或具體病例的診治等問題進行討論的學習過程。該方法最早于1969 年，由美國神經病學教授Howard Barrows 在加拿大Macmaster 大學提出[4]。與傳統以學科為基礎的教學法有很大的不同，PBL教學法 主要強調的是以學生的主動學習為主，而不是傳統教學法中以教師的講授為主； PBL教學法將學習與更深的問題相聯系，使學生投入于問題之中；它設計真實性的任務，強調把學習設置到復雜的、有意義的問題情景中，通過學生們的自主探究和合作來解決問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力。以問題為導向的教學方法，運用在臨床醫學中是以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為導向的啟發式教育，以培養學生的臨床實踐能力為教學目標。PBL教學法的精髓在于發揮問題對學習過程的指導作用，調動學生的學習主動性和積極性。

CBL與PBL 教學法有許多相同的地方。CBL教學法是讓授課教師和學生緊密合作，引導學生研究、發現以及解決問題，讓學生通過分析病例來模擬醫生的診治過程。而PBL 教學法是一種以學生為主體，授課教師為引導的啟發教學模式，強調以師生的互動式教學代替授課教師的講授，鼓勵學生自主探索能力，這種教學模式可以顯著激發學生自主學習能力，發現問題并解決問題的能力，加強學生掌握聯系各學科的知識，培養學生的交流溝通能力，這種面向未來的教育模式已成為國際上主流的一種教學方法，非常適用于臨床教學。PBL與CBL教學法也有一個很大的不同點， PBL教學法是從提出問題為開始，而CBL教學法是教師先講授教材，在學生掌握一定量的知識背景下，然后再做案例分析[5]。從教學目的看， CBL教學法側重培養學生的自主分析問題和解決問題的能力，一般需要先對基礎理論進行講授。PBL教學法則是更為徹底的以自學為主，學生為了回答案例提出的問題，需要自己搜集材料，學習相關的理論知識。從教學手段看， CBL教學法如果因條件限制，可以在課堂上完成；PBL教學法必須由學生先在課外搜集相關的資料[6]。臨床教學的目的就是要培養臨床學生成為具有嚴密的臨床思維能力， 將來能解決實際臨床問題的合格臨床醫生。在實踐臨床教學中，沒有必要把兩者區分開來，反而將CBL與PBL教學法結合起來不失為一種最佳的教學方法[7]。

3 CBL 和PBL教學模式的實施

皮膚性病科的教學分為課堂教學、臨床見習與實習兩個階段。PBL教學時， 教師可認真總結學生未能很好解決的問題， 在課堂教學時重點講授， 或者以CBL 教學的形式進行講解；在課堂教學時， 授課教師未能涉及到的問題， 學生可在PBL教學時提出并集中討論學習[8]。

師生準備：教師必須熟悉教學大綱的要求，事先了解學生的學習能力，明確學習中的重點與難點，制定出有針對性的討論內容。首先課前充分準備，案例選擇要以教學目標為導向，能引發學生感興趣的案例；其次，要制定好討論的規則和課堂的紀律，如發言的順序、聽和說方面的要求等，把一些課堂中容易出現的問題防患于未然。教師要從主角向配角轉變，把表演的機會充分留給學生。最后，要制定一套科學合理的教學評價方案。

學生應該做到課前準備、課時出席和課中參與[9]。首先，學生在課前要仔細閱讀案例，熟悉案例的細節和內容；其次，要認真完成教師布置的案例思考題，深刻思考案例中存在的問題、導致問題的原因等，為參與案例的討論做好充分的準備，最后在課堂上，要求學生要積極參與，踴躍發言，大膽地表達自己的觀點，變被動的知識接收者為主動的知識獲取者。

具體步驟：總的來說，CBL 聯合PBL教學法的基本流程為：提出案例、自主學習、分組討論、教師點評總結。

教師首先給出案例，案例的選擇應以臨床常見病中的典型病例為宜，例如過敏性皮膚病、病毒性皮膚病、真菌性皮膚病、鱗屑性皮膚病等，用多媒體展示病例相關內容，包括病史、查體、實驗室檢查結果等資料，并提出要學生掌握和熟悉的重要問題。例如，患者女性，43歲，會計。主訴：四肢皮疹伴瘙癢反復2個月。2個月前無明顯誘因于雙小腿伸側出現米粒至豆粒大小的紅色皮疹，逐漸融合成數塊硬幣大小的圓形皮損，部分表面流水，近1w來上肢及手背也出現同樣的皮疹，伴劇烈瘙癢。既往2年來發生2次類似皮疹，每次大約經過2～3個月痊愈。查體：四肢身側及手背散在分布的10余處直徑1～3cm境界清楚的紅色圓形斑片，表面滲出、淺黃色結痂，部分斑片周圍散在紅色丘疹、丘皰疹。抓痕明顯。實驗室檢查：血尿常規、肝腎功能正常。思考：①初步診斷是什么？②提示：可能的診斷：①體癬；②接觸性皮炎；③盤狀濕疹；④關鍵的輔助檢查？⑤最后診斷？⑥診斷依據？⑦治療方法？學生根據提出的問題，采用查閱資料文獻的方式分析問題。教師擔當學生學習向導的角色，提出有啟發性的問題，激發學生積極思考，引導和調控學生學習，幫助學生聯系已學過的相關知識和理論，并指導學生使用網絡檢索工具，查閱教材、專著及專業期刊，了解國內、國外最新研究進展。學生經過一段時間的自主學習后，由教師組織集中到一起，提出問題，分組討論，就病史、疾病特點、診斷及鑒別診斷、治療原則及具體方案等予以陳述，小組內的其他同學給予必要補充，并將自己掌握的知識與其他同學進行討論，相互協作、相互學習，在討論過程中，提出并解決新的問題。在這個過程，教師可適當的參與其中，以控制討論的方向、廣度、深度等，對于學生討論過程中即時出現的專業問題要適當給予解答，并對一些基礎知識和理論進行講授，使討論順利進行。某一課時或某一階段的討論結束后，由教師作最后的陳述，并對每位學生的表現作出全面準確的評價。在點評總結過程中，教師一邊與學生充分交流，一邊講解，師生互動，了解學生的思維方式及觀點，適時給予肯定和鼓勵，同時指出存在的不足與缺陷，并給予啟示、補充、解答。教師不再使用舊的教學評價標準，不再使用唯一的、標準化的答案來衡量學生的學習效果，而應從多個方面去評估學生的綜合學習能力。綜合評價應包括小組討論的表現、病歷書寫、臨床見實習期的學習記錄、基本操作、臨床分析能力、團隊協作能力等，進一步全面、實事求是地評價學生對皮膚性病科基礎知識、臨床基本技能的掌握和分析解決臨床問題的能力。而評價的主要目的在于幫助學生總結出自身的優缺點，促進其臨床思維能力的提升[10]。

在皮膚性病科的臨床教學中，我們將CBL 與PBL教學法進行優化組合和有機結合，初步建成了一種新型的教學模式。CBL 和 PBL 雙軌教學模式可促進教師教學技巧和臨床工作能力的全面提升，對學生的知識掌握和技能培養大有益處，提高了學生的口頭表達、邏輯思維及綜合分析能力。然而，CBL和PBL 雙軌教學法在我院的皮膚性病科教學中還處于摸索和起步階段，配套設施和資源還不夠完善，教師和學生對于學習過程中的角色轉變還不太適應，在實際的教學過程中還面臨著許多問題亟待解決。只要教師與學生共同努力，這種雙軌教學模式勢必在皮膚性病學的教學中發揮重要的作用。

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