C反應(yīng)蛋白檢測(cè)在兒科臨床應(yīng)用

C反應(yīng)蛋白（CRP）是一種能與肺炎雙球菌細(xì)胞壁C-多糖起反應(yīng)的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白。可以激活補(bǔ)體，對(duì)加強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬功能起調(diào)節(jié)作用，從而清除入侵機(jī)體的病原微生物和損傷、壞死、凋亡的組織細(xì)胞，在機(jī)體的天然免疫中發(fā)揮著重要的保護(hù)作用。CRP主要由肝細(xì)胞在白細(xì)胞介素-6，白細(xì)胞介素-1，腫瘤壞死因子-α刺激下合成[1]。CRP在正常人血中含量極微，半衰期4～6（h），在急性感染、炎癥、組織受到損傷后6～8h開始上升，可增高數(shù)倍或數(shù)百倍，24～48h達(dá)高峰，升高的幅度與感染呈正相關(guān)[2]。待病情改善后逐漸下降，恢復(fù)正常。CRP在1930年由Tillett等，在急性感染病人的血清中發(fā)現(xiàn)[3]。隨著研究的深入，人們逐漸發(fā)現(xiàn)CRP是一種急性炎癥時(shí)出現(xiàn)的典型的急性時(shí)相蛋白，被譽(yù)為炎癥標(biāo)志物，隨著感染的控制，這些蛋白在血清中的濃度，也隨之恢復(fù)正常。我院2009年起開展CRP檢測(cè)，體會(huì)到CRP檢測(cè)在兒科臨床上有重要意義：

1診斷與鑒別診斷細(xì)菌與病毒感染

細(xì)菌感染時(shí)CRP升高明顯，一般認(rèn)為，CRP為10～15mg/l，表示輕度炎癥；CRP>40mg/l 基本確定有細(xì)菌感染存在；CRP>100mg/l表示嚴(yán)重的疾病過程并常表示細(xì)菌感染存在；CRP>148mg/l，常說明有膿毒癥；嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)，CRP可達(dá)150～350mg/l。在多數(shù)病毒感染時(shí)CRP﹤2～4mg/l或基本保持正常[4]。這是由于大多數(shù)病毒感染是在機(jī)體細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行的增值，而完整的機(jī)體細(xì)胞膜缺乏暴露的磷脂蛋白質(zhì)，故不能觸發(fā)CRP的產(chǎn)生和結(jié)合。極少數(shù)病毒如腺病毒、皰疹病毒感染時(shí)，由于嚴(yán)重侵襲導(dǎo)致組織損傷，可致CRP明顯增高。手足口病時(shí)，CRP正常或略高，神經(jīng)源性肺水腫階段，CRP亦無明顯升高[5]，這表示機(jī)體的應(yīng)急炎癥反應(yīng)過程并不劇烈。

2 CRP在常見感染性疾病中變化

2.1在腦膜炎時(shí)CRP變化 化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎治療前CRP含量明顯升高，CRP>100mg/l時(shí)，具有細(xì)菌感染的診斷價(jià)值；細(xì)菌性、結(jié)核性腦膜炎經(jīng)積極治療后，CRP在幾天內(nèi)迅速下降；腦脊液蛋白質(zhì)、糖的變化滯后于CRP。病毒性腦（膜）炎時(shí)，CRP含量相對(duì)處于正常范圍。

2.2肺炎時(shí)CRP變化 細(xì)菌性肺炎，CRP大幅度增加，可>200mg/l，CRP升高，有發(fā)熱及呼吸道癥狀，應(yīng)立即給予抗生素治療。連續(xù)監(jiān)測(cè)CRP水平，逐漸下降是治療有效，藥物敏感的指標(biāo)。病毒性肺炎時(shí)，CRP基本正常，但腺病毒肺炎時(shí)CRP可以增高，抗生素治療后，CRP降低不明顯。支原體肺炎時(shí)，CRP可以增高，多在CRP 20～40mg/l這是由于支原體直接損傷細(xì)胞膜，隨之暴露出膽堿磷酸分子和CRP的附著點(diǎn)，通過白細(xì)胞介素-6等傳遞給肝臟，產(chǎn)生大量CRP。因而CRP也是支原體可致組織損傷的敏感指標(biāo)[6]。當(dāng)CRP>30mg/l，伴有肺部大片狀陰影時(shí)，可輔以糖皮質(zhì)激素治療。

2.3胃腸道感染時(shí)CRP變化 在伴有急性腹瀉的胃腸道感染時(shí)，若CRP升高，則是做大便培養(yǎng)的指征，并且使用抗生素，連續(xù)監(jiān)測(cè)可判斷抗生素療效。CRP無明顯升高患兒，則使用液體療法，選用微生態(tài)制劑和腸道粘膜保護(hù)劑。

2.4菌血癥時(shí)CRP變化 3～4%的發(fā)熱患兒可發(fā)生菌血癥，但找不到明確的感染灶，有學(xué)者認(rèn)為發(fā)熱、沒有感染征象而伴CRP升高的兒童有必要考慮深部感染的可能，應(yīng)進(jìn)一步做血培養(yǎng)監(jiān)測(cè)[7]。

3指導(dǎo)抗生素應(yīng)用及療效觀察

CRP在炎癥反應(yīng)及組織損傷應(yīng)答中迅速產(chǎn)生，最早在刺激發(fā)生6～8h左右出現(xiàn)在血循環(huán)中，后迅速上升，24～48h達(dá)峰值，隨刺激消失，濃度又下降，CRP濃度成為提示性炎癥反應(yīng)的可靠生物標(biāo)記物之一，在對(duì)感染性疾病診療時(shí)，可根據(jù)CRP升高的含量，作為抗生素治療的指征，連續(xù)監(jiān)測(cè)CRP水平逐漸下降是治療滿意，藥物敏感的指標(biāo)。在病毒性感染時(shí)，若CRP逐漸升高，提示合并細(xì)菌感染。

4在自身免疫性疾病中的改變

在自身免疫性疾病，這種非感染性炎癥過程中，CRP常異常增高，如：川崎病，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；CRP與自身免疫性疾病的發(fā)生、發(fā)展有很好的相關(guān)性，是觀察某些炎癥反應(yīng)活動(dòng)、抗炎治療的理想指標(biāo)。如對(duì)懷疑川崎病的患兒，若CRP正常則不支持診斷；經(jīng)免疫球蛋白治療后，CRP可迅速下降，CRP降至8mg/L以下，是阿司匹林減量的指標(biāo)[8]。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)，CRP可達(dá)200mg/L，CRP水平與臨床癥狀、活動(dòng)性、嚴(yán)重程度及治療效果密切相關(guān)，監(jiān)測(cè)CRP變化有助于判斷藥物療效，但CRP變化不像細(xì)菌感染那樣迅速，要數(shù)周時(shí)間才會(huì)改變，CRP持續(xù)顯著升高與關(guān)節(jié)進(jìn)行性破壞相關(guān)。

5 CRP與白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的聯(lián)系與區(qū)別

CRP與白細(xì)胞有很高的相關(guān)性，兩者聯(lián)合檢測(cè)可提高細(xì)菌感染的確認(rèn)率。白細(xì)胞變化受各種因素影響，如：溫度、情緒波動(dòng)、機(jī)體免疫力、糖皮質(zhì)激素等；CRP是急性時(shí)相蛋白、急性感染和組織損傷使其急劇升高，即使反應(yīng)低下、白細(xì)胞檢查正常的患兒，CRP亦隨感染加重而升高，感染控制后下降，不受其它影響[9]。如細(xì)菌感染的特點(diǎn)是體溫升高，白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比率升高，可大于75%，CRP升高；但小兒由于機(jī)體免疫力低下，機(jī)體的應(yīng)答機(jī)制不夠完善，對(duì)感染的反應(yīng)力差，再加之小兒白細(xì)胞的正常范圍較寬，一些白細(xì)胞基數(shù)較低的患兒，輕度升高，不會(huì)超過正常范圍上界；另有部分細(xì)菌感染時(shí)，患兒的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比率變化不明顯；而當(dāng)非細(xì)菌性感染時(shí)，高熱也可致白細(xì)胞計(jì)數(shù)量升高。一般情況下，CRP<10mg/L，病程>6～12h，則可基本排除細(xì)菌性感染（新生兒除外），如當(dāng)CRP在10～99mg/L，則提示局灶性細(xì)菌感染或菌血癥，如CRP>100mg/L，則提示全身性感染，另外，細(xì)菌性感染時(shí)，CRP升高要早于血白細(xì)胞，CRP檢測(cè)可以彌補(bǔ)白細(xì)胞計(jì)數(shù)的不足[10]。

6 CRP與降鈣素原的聯(lián)系與區(qū)別

降鈣素原（PCT）是無激素活性的前肽物質(zhì)。PCT的產(chǎn)生受11號(hào)染色體上降鈣素I基因（CALC）表達(dá)調(diào)控。正常生理狀態(tài)下，甲狀腺外CALC-I表達(dá)被抑制，主要局限于甲狀腺C分泌極少量PCT，并在體內(nèi)降解，很少釋放入血[11]。因此，正常人血清中PCT含量極少<0.1ng/ml，當(dāng)細(xì)菌感染時(shí)，可誘導(dǎo)甲狀腺以外的全身各組織，如肝臟、肺和腸道中多種類型細(xì)胞CALC-I表達(dá)和PCT連續(xù)釋放，感染后2h，PCT濃度開始上升，6～8h達(dá)高峰值，半衰期25～30h，血清PCT水平與細(xì)菌感染程度呈正相關(guān)，當(dāng)感染控制后，PCT水平會(huì)逐漸下降[12]。當(dāng)細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染及膿毒癥和多臟器功能衰竭時(shí)水平升高；在自身免疫性疾病、過敏和病毒感染時(shí)PCT不會(huì)升高；局部有限的細(xì)菌感染，輕微的感染和慢性炎癥亦不會(huì)導(dǎo)致其顯著升高[13]，見表1。兒科臨床上主要用于細(xì)菌感染性疾病監(jiān)測(cè)，是鑒別細(xì)菌與病毒感染的重要指標(biāo)。研究資料表明，PCT于CRP相比，具有應(yīng)激性升高早，敏感性和特異性高的特點(diǎn)[14]，亦有學(xué)者認(rèn)為，在局部感染時(shí)CRP是一個(gè)重要觀察指標(biāo)，而在全身感染時(shí)，PCT更有利于早期診斷[15]。總之，PCT已越來越受到臨床醫(yī)生重視，但由于檢測(cè)費(fèi)用較高，普遍開展，受到一定限制，PCT檢測(cè)臨床意義主要包括[16]。

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編輯/申磊