腦卒中并發肺部感染的預防與護理

摘要：目的探討腦卒中后并發肺部感染的危險因素與對策。方法回顧分析2011 年1月~2012年1月威海解放軍四零四醫院收治腦卒中患者179例的臨床資料。結果腦出血患者并發肺部感染時間多在病后1 w內，危險因素有年齡、糖尿病史、高血壓病史、意識狀態等。結論嚴格執行操作程序和相應措施才能有效預防腦卒中并發肺部感染，從而降低病死率。

關鍵詞：腦卒中；肺部感染；預防；護理

腦卒中起病急驟，并發癥也較多。卒中合并肺炎約增加3倍死亡率，故有效的預防和治療腦卒中后臥床患者肺感染，是降低腦卒中后死亡率和危險系數的重要措施[1]。如何預防及護理腦卒中合并肺部感染一直是醫學界的一大難題， 本文通過對我科住院的179例腦血管病中合并肺部感染61例，對其原因進行分析，并給予整體護理，效果滿意?，F報告如下

1資料與方法

1.1一般資料 2011年1月7日~2012年1月7日，我科收治腦卒中患者179例，并發肺部感染者61 例，占34.1%。其中男性39 例，女性22 例，年齡44~91 歲。>70 歲者43.2%。無肺部感染（對照組）118 例。男性80 例，女性38 例，其中腦梗死82例，腦出血97例。

1.2方法 考察因素包括年齡、意識障礙、糖尿病史情況、高血壓史情況以及住院時間。

1.3診斷標準 排除既往有慢性咳嗽史以及發病前肺部感染者。凡腦出血急性期出現下述3項則確立診斷：①有咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀；②雙肺有干、濕性!音和（或）不同程度的肺實變體征；③體溫升高≥38.5℃伴有白細胞計數≥10.0×109/L；④X線胸片呈炎癥性改變；⑤痰培養獲得致病菌。

2結果

2.1肺部感染多發生于腦出血后1w內，共49例(80.3%)，本組腦出血發病3 d 內并發肺部感染32 例（52.5%），4~7 d 17例(27.8%)，8~14 d 8例（13.1%)，15 d 以上者4 例（6.6%）。

2.2感染組與非感染組比較，年齡＞70歲人群感染率較高（43.2%），見表1。有糖尿病史者肺部感染發生率顯著增高，35例（63.6%），見表1。意識障礙者肺部感染發生率顯著增高，33例（41.3%），無意識障礙者肺部感染發生率相對較低，28例（28.3%），見表1。有高血壓者發病率也較高，48例（40%），見表1。

3討論

3.1腦卒中并發肺部感染的危險因素

3.1.1本文資料顯示腦卒中并發肺部感染的發生率為34.1%。與劉艷等[2]等報道接近。與非感染組病死率有非常顯著的差別。腦出血患者由于吞咽困難、臥床、意識障礙等原因，易致肺部感染。

3.1.2本文資料顯示腦卒中病例的感染組與非感染組在年齡上有顯著差異，感染組年齡＞70 歲者明顯多于非感染組。老年患者呈現年齡越大感染率越高的趨勢，這可能與老年人組織器官功能減退、免疫功能低下，營養狀況較差，臥床較長，易引起分泌物向低位聚積，造成墜積性肺炎。危重患者行器官插管、呼吸機輔助呼吸等侵入性治療室直接損傷呼吸道粘膜屏障，阻礙纖毛運動，加速口咽部細菌下移，亦是引起呼吸機相關性肺炎的重要原因。

3.1.3本文資料顯示腦卒中并發肺部感染的病例中意識障礙的發病率較高。意識障礙患者舌肌松弛，引起舌后墜，咽喉肌有不同程度的麻痹，鼻咽部的分泌物被誤入肺內，同事將鼻咽部寄生菌歹徒引起吸入性肺炎。再者，中樞神經系統受損后，患者出現意識障礙，保護性咳嗽發射及吞咽反射減弱或消失，導致嘔吐物或食物向呼吸道返流或支氣管內分泌物不能咳出，誘發肺部感染的發病率較高。

3.1.4本文資料顯示腦卒中患者中高血壓病史者感染率較高。高血壓并腦卒中院內肺部感染發生率為40%，并發肺部感染的時間多在卒中后一周內，預后明顯差于非感染患者。在腦卒中患者中感染或非感染因素均可導致全身性應激反應，造成難以控制的瀑布式炎癥反應，及應激性損傷，而應激性損傷最易受累的臟器就是肺[3]。由此可見肺部感染成了院內感染的最常見的疾?。换颊哂捎谝庾R障礙、吞咽困難、臥床時間相對延長等原因，易致肺部感染。

3.1.5 本文資料顯示腦卒中后應激性血糖增高或本身糖尿病均是機體容易并發感染的重要原因。本組資料中肺部感染有糖尿病史者35 例（63.6%）。血糖過高使血漿滲透壓升高，中性粒細胞趨化吞噬，殺菌能力減弱，并可抑制T細胞功能，從而導致機體免疫功能低下，血糖過高還有利于細菌在體內生長繁殖等危險因素。血糖過高可以使白細胞的吞噬功能，影響抗體形成，還可導致呼吸道局限性免疫缺陷，由此導致脂肪酸缺乏，肺泡巨噬細胞中合成的溶菌酶減少，不利于細菌的殺滅清除，使感染發生率高。

3.2護理干預

3.2.1抬高患者的抵抗力 吞咽障礙或意識不清者，早期宜采用靜脈補液加強危重患者的營養支持適當給予脂肪乳、清蛋白及免疫球蛋白治療，以提高患者的抵抗力。發病后3~4 d可給予鼻飼。鼻飼患者因鼻胃管的置入使食管下括約肌關閉受阻而利于胃食管反流和誤吸，可引起吸入性肺炎[4]。鼻飼前應先徹底吸靜痰液，抬高床頭45°或協助患者取半臥位，鼻飼后保留體位1～2 h，且鼻飼后1 h內盡量不吸痰。鼻飼應避免辛辣等刺激性食物。注意維生素的補充，以提高患者的抵抗力。有持續胃腸內營養者暫停輸注，必要時可抽空胃內容物，避免因振動引起惡心、嘔吐、食物反流等而導致誤吸引起吸入性肺炎。待意識恢復后，鼓勵進食，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化流質。同時，嚴格掌握皮質激素的指證及用量，以免降低患者的抵抗力。

3.2.2腦卒中合并糖尿病患者應做到合理控制血糖，①合理飲食，避免食用含糖量較高的食物，如甜點及含糖較高的水果。②按時監測血糖的變化，必要時合理使用降糖藥或胰島素。③應用胰島素時積極控制應激狀態太的高血糖反應，并注意鉀的補充。④如出現低血糖反應，立即食用糖塊、甜點或服用糖水，嚴重是靜脈注射50%葡萄糖注射液。

3.2.3腦卒中合并高血壓患者應合理控制血壓，注意合理①高不飽和脂肪酸、高膽固醇易造成動脈粥樣硬化，動脈粥樣硬化又是誘發高血壓的重要危險因素之一。所以腦卒中患者應避免過多攝入高不飽和脂肪酸、高膽固醇的食物，包括：肥肉、魷魚、魚籽、動物內臟、蟹黃、黃油、奶油等。②低鹽飲食，每日可用食鹽不超過2 g（約一牙膏蓋，含鈉0.8 g）或醬油10 mL/d，但不包括食物內自然存在的氮化鈉。禁止食用腌制品，如咸菜、皮蛋、火腿、香腸、蝦米等。③多食用動物蛋白，動物蛋白質主要來源于禽、畜及魚類等的肉、蛋、奶。其蛋白質構成以酪蛋白為主78%～85%，能被成人較好地吸收與利用。而且動物性蛋白質的必需氨基酸種類齊全，比例合理，因此比一般的植物性蛋白質更容易消化、吸收和利用，營養價值也相對高些。④必要時遵醫囑合理使用降壓藥，注意按時測量血壓，觀察血壓的變化及藥物的不良反應。⑤注意勞逸結合，保持足夠的睡眠，要避免情緒激動，保持心平氣和。⑥參加力所能及的工作、體力勞動和體育鍛煉。

3.2.4加強患者的呼吸道管理 ①加強口腔護理：口腔內的細菌經過呼吸道進入肺部會引起肺部感染， 加強口腔護理是預防肺部感染的重要措施之一。在生理條件下口腔內寄居著10余種細菌，維持平衡狀態，維持正?？谇煌僖篜H值在6.6~7.1[5]。根據口腔pH值選用口腔清洗液，如pH值高選用2%～3%硼酸液， pH值低采用2%碳酸氫鈉， pH值中性用1%～3%雙氧水或生理鹽水。②正確的臥位：腦卒中患者昏迷時易發生舌后墜阻塞呼吸道，造成缺氧;又常會致嘔吐物、口咽分泌物誤吸。急性期患者取側臥位或平臥位，頭偏向一側，取出義齒，口角的位置放低，利于分泌物引流。如沒有醫學禁忌，可將床頭抬高30°~45°。③防止誤吸：有嘔吐的患者，立即頭偏向一側，并給予叩背及時吸痰；對于輕度吞咽困難的患者，進行吞咽功能的訓練，減少誤吸的幾率，可使肺部感染的發生率明顯下降。還應注意盡量避免進食牛奶及其制品和巧克力等易易產生黏稠分泌物的食物，以利口腔清潔。④正確的吸痰：做到按需適時吸痰。患者頻繁的咳嗽、嗆咳時，可能是患者下呼吸道的分泌物已排至上呼吸道，應立即吸痰。吸痰前、后給予充分供氧， 以免因吸痰加重缺氧。⑤預防呼吸機相關性肺炎：吸痰采用無菌技術，減少醫院交叉感染的發生。泠凝水內含的細菌數遠多于細菌數，應定時傾倒呼吸機管路內的泠凝水，防止進入肺內誘發VAP的發生。

參考文獻：

[1]王艷霞，李軍.李軍教授治療腦卒中后肺感染的臨床經驗[J].光明中醫，2010，25（7）:1136-1137.

[2]劉艷，潘傳鼎，王小紅，等.腦出血患者合并肺部感染臨床分析[J].神經損傷與功能重建，2008，3（4）:251-252.

[3]何權瀛.呼吸機相關性肺炎的流行學特點[J].中華結核和護理雜志，2001，6（24）:326-328.

[4]秦環龍.管飼喂養發生誤吸的危險因素及防治[J].腸內與腸外營養，2003，10 (4):244.

[5]何力，張玉蓮，梅慧，等.復方棒冰綜合防治鼻咽癌患者放射性口腔黏膜反應的臨床研究[J].中華護理雜志，2006，41（1）:21.

編輯/肖慧