限制性液體復蘇(LFR)在搶救多發傷創傷失血性休克的臨床應用

摘要：目的探討限制性液體復蘇（LFR）在搶救多發傷創傷失血性休克的效果。方法隨機抽選我院收治的76例多發傷創傷失血性休克患者，分為對照組（n=37例，采用積極液體復蘇（AFR）搶救休克）和觀察組（n=39例，應用LFR搶救失血性休克），比較兩組患者輸液量、乳酸值、并發癥、死亡率及（PT、APTT、Hb、HCT、BE）等實驗室指標的變化。結果觀察組患者復蘇后PT、APTT、Hb、HCT、BE等實驗室指標的改善程度顯著高于對照組（P<0.05）。觀察組復蘇開始1h乳酸值顯著高于對照組（P<0.05）；輸液量、（DIC、ARDS、 MODS）并發率以及死亡率顯著低于對照組（P<0.05）。結論限制性液體復蘇在多發傷失血性休克的臨床救治中顯著優于早期大量液體復蘇。

關鍵詞：多發傷創傷；液體復蘇；乳酸值；失血性休克

創傷失血性休克（HTS）是臨床常見的危急綜合征，隨著近代全球交通業及工業的發展，每年大約有20%的創傷患者因未及時予以救治而死亡[1]。傳統對HTS的搶救治療，多主張予以積極、大量的液體復蘇模式，使患者的有效循環血容量快速恢復，但是此類復蘇模式患者的并發癥發生幾率及死亡率仍居高不下。隨著近年來對休克病理、生理、防治以及組織、體液、氧代謝的不斷深入研究，提出了LFR的新概念[2]。本研究現抽選76例多發傷HTS患者，觀察采用AFR搶救和應用LFR搶救失血性休克的臨床療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 抽選我院在2011年3月~2013年9月收治的76例多發傷創傷失血性休克患者，皆符合創傷評分AIS-85標準，損傷AIS評分均>3分，從受傷至復蘇搶救時間為9 min~5.5 h，根據復蘇模式的不同分為對照組（n=37例）和觀察組（n=39例）。對照組：男23例，女14例，年齡15~66歲，平均(39.35±15.27)歲；致傷原因: 墜落傷6例、車禍事故傷15例、擠壓傷5例、刀傷11例；多發傷以肝、脾破裂為主者11例，以骨折為主者9例，以胸部創傷為主者17例；休克程度：輕度12例、中度19例、重度6例。觀察組：男23例，女15例，年齡15~67歲，平均(39.42±15.33)歲；致傷原因: 墜落傷6例、車禍事故傷16例、擠壓傷5例、刀傷12例；多發傷以肝、脾破裂為主者12例，以骨折為主者10例，以胸部創傷為主者17例；休克程度：輕度12例、中度20例、重度7例。兩組在性別、休克程度、年齡、致傷原因、創傷部位及嚴重程度上比較差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2方法 兩組患者均根據國際創傷急救復蘇ABC處理原則進行搶救:①快速評估患者傷情；②清除其氣道血塊及分泌物，予以吸痰、吸氧處理，保持呼吸通暢，必要時進行氣管插管輔助通氣；③建立2條以上靜脈通道，嚴密監測患者心電、血壓、生命體征、乳酸值、氧飽和度及病情變化。對照組予以平衡液、膠體液早期快速雙管輸注，維持平均動脈壓（MAP）在75 mmHg左右，晶、膠體液比約2∶1。觀察組予以限制性液體復蘇，快速予以平衡液、膠體液輸注，當MAP維持55 mmHg左右，限制患者的液體輸注量，減慢輸液速度，晶、膠體液比約2∶1。所有患者立即完善相關檢查，并且請相關科室急會診，備血，送手術室實施緊急確定性手術控制活動性出血。

1.3監測指標 比較兩組患者輸液量、乳酸值、（DIC、ARDS、 MODS）并發癥發生幾率、死亡率以及凝血酶原時間（PT）、凝血酶原時間（APTT）、血紅蛋白（Hb）、紅細胞壓積（HCT）、血氣堿剩余值（BE）等實驗室指標的變化。

1.4統計學方法 采用SPSS13.0軟件進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，組間以t值檢驗，計數資料以n%表示，采用χ2檢驗，P<0.05，差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組實驗指標復蘇前后比較 觀察組患者復蘇后PT、APTT、Hb、HCT、BE等實驗室指標的改善程度顯著高于對照組，比較差異顯著（P<0.05），見表1。

2.2兩組搶救效果和并發癥情況比較 觀察組復蘇開始1 h乳酸值顯著高于對照組（P<0.05）；輸液量、（DIC、ARDS、MODS）并發率以及死亡率顯著低于對照組（P<0.05），見表2。

3討論

多發傷HTS是常見的急危重癥，臨床病死率較高。正確液體復蘇是搶救HTS的關鍵。大量臨床基礎研究[3-4]證實，HTS未控制出血在早期予以積極液體復蘇（AFR）可產生稀釋性凝血功能障礙；患者血壓升高后易形成血栓凝血塊并脫落，引起再出血；由于血液過度稀釋，導致Hb降低，減少組織氧供，產生酸中毒；復蘇后并發癥以及病死率仍然居高不下；因此近年來提出了限制性液體復蘇（LFR）的新概念。

LFR是近年來臨床研究的熱點課題，即在活動性出血未控制之前應予以小容量限制性液體復蘇，在血壓允許的范圍內維持患者重要臟器的短期灌注及氧供，避免AFR帶來的不良反應。其目的是尋求一個液體復蘇的平衡點，既通過液體復蘇能適當恢復患者重要器官的血流灌注，又不過度稀釋血液，避免過多地擾亂機體內環境以及代償機制[5]。對于存在活動性出血的HTS患者，早期LFR可使液體復蘇充分發揮其搶救效果，減少出血量及酸中毒反應，避免對機體內環境以及一系列代償機制產生過度擾亂，可維持機體重要器官的血流灌注，避免早期AFR帶來的并發癥，并且減少后期并發癥，快速恢復受損的機體功能，從而改善預后，降低死亡率。

血乳酸是機體無氧酵解產物，正常參考值為1.5~2 mmol/L，其血清濃度的高低可直接反映患者休克的嚴重程度，對復蘇終點確定及預后判斷具有重要價值；BE是組織酸中毒的重要檢測指標。本研究LFR觀察組復蘇1h后血乳酸值、BE值均優于對照組（P<0.05）；表明LFR能有效改善患者體克期組織灌注及氧供，減輕酸中毒，重復發揮機體代償機制。本研究結果還發現，HTS予以LFR和AFR后的PT、Hb、Hct、APTT皆有變化，但LFR變化幅度較小，且接近于正常水平，此結論可顯示LFR可減少血液過度稀釋，有效避免了凝血功能減退的發生。同時LFR還能顯著降低患者的DIC、ARDS、MODS并發率，對機體有保護作用，改善預后。

終上所述，限制性液體復蘇即能夠有效維持重要器官的血流灌注，又不對機體內環境以及代謝機制產生顯著影響，避免了早期大量液體復蘇造成的嚴重并發癥，在多發傷失血性休克的臨床救治中意義重大。

參考文獻：

[1]郭新瑛，錢吉琴，黃兆云，等.創傷性失血性體克液體復蘇療效觀察實[J]．用心腦肺血管病雜志，2010， 18（6):827-828.

[2]劉大為.低血容量休克復蘇指南[J]．中國危重病急救醫學，2008， 20(3):134.

[3]杜微，劉大為.重癥患者的高乳酸血癥與代謝性酸中毒[J]．中華臨床營養雜志，2011，19(3):183-187.

[4]管向東，黃順偉.胃腸外科圍于術期的液體治療[J]．中華胃腸外科雜志，2013，16(1):18-21.

[5]戶曉東，費林林，高偉紅，等.不同液體復蘇對院前搶救創傷非控制出血性休克的影響[J]．中國急救醫學，2012，32(06):494-496．

編輯/肖慧