氣管插管患者使用呼吸機的護理體會

機械通氣是呼吸支持的一種手段，它能維持呼吸道通暢、改善通氣、糾正缺氧、防止二氧化碳在體內蓄積，為搶救提供有力的生命支持，使機體有可能度過基礎疾病所致的呼吸功能衰竭，創造條件從疾病過程中恢復。 目前由于機械通氣的應用日益廣泛，使心臟停搏、呼吸衰竭等危重患者的預后大為改善，是重癥醫學的重大進展之一。呼吸機的基本原理從50年至今未有重大改變。機械通氣能否發揮作用，一方面與機器的性能、質量有關；另一方面也與醫務人員對呼吸機的熟練掌握，對具體患者的呼吸病理生理改變的了解，以及正確的治療和護理均有很大關系。使用不當，反而會加重病情的發展。氣管內插管 可使氣道完全得到控制，避免引起誤吸及胃膨脹。可與呼吸機連接，也可直接行氣管內吸引，是緊急心肺復蘇、呼吸衰竭搶救時保持氣道通暢的簡便可靠方法。它的主要優點是插入和拔出均較方便，為暫時性氣道，避免了創傷性手術及其所具有的特殊并發癥。

1臨床資料

2008年5月~2011年8月行氣管插管術124例，男93例，女31例，年齡17歲~85歲。其中全麻術后復蘇患者78例，置管時間2～4 h，危重急救患者46例，置管時間2～5d，經氣管插管及藥物治療，痊愈106例，好轉16例，死亡2例。

2 護理

2.1 主要呼吸參數的調節①潮氣量（VT）：通常設置6~10ml/Kg，成人及胸外手術后可設置較大潮氣量10~15ml/Kg;②每分鐘通氣量（VE）：VE=潮氣量VT×呼吸頻率RR。其設定一般成人為90~100ml/Kg。兒童為100~120 ml/Kg，嬰兒為120~150 ml/Kg。③呼吸頻率（RR）：通常設定12~0次/min，成人可稍慢，兒童則可快些;④吸/呼比率：I：E=1：1~4。阻塞性通氣障礙：1：2~3（阻塞性肺氣腫）。限制性通氣障礙：1：1~1.5（肋骨骨折）。正常人和心功能不全者：1：1.5~2；⑤氣道峰壓值（PAP）：決定于肺順應性.氣道通暢度及潮氣量多少三因素，一般成人維持在1.47~1.96Kpa(15~20cmH2O)，小兒維持在1.18~1.47kPa(12~15cmH2O);⑥吸入氧分數（FiO2）：麻醉手術中：0.8~1.0。長期機械通氣：0.4~0.6 。⑦ 濕化：溫度28~32℃，高熱患者適當降低，相對濕度＞70%。

2.2監測要點①氣道峰壓值（PAP）的監測：PAP的增高因素：肺順應性下降；慢性阻塞性肺部疾患；肺受壓（血氣胸）；管道斜面貼壁.退出或滑向一側支氣管；氣管插管或呼吸機管道堵塞.扭曲等所至氣管插管移位；呼吸道分泌物過多；支氣管痙攣.哮喘；肺不張或肺實變。PAP下降的因素：呼吸機管道與患者氣管插管有漏氣或脫落或氣管導管氣囊漏氣；呼吸機管道漏氣。②呼吸音：聽診雙肺呼吸音可判斷有無氣管移位.氣胸.肺不張.肺炎等。③神志：煩躁不安.伴紫紺.鼻翼扇動多為體內缺氧，二氧化碳潴留所致。④胸廓及腹部呼吸動度：是肺擴張程度.肺通氣量的重要標志。⑤血氣分析：每30min~1h 1次，為呼吸機的調試提供依據。⑥呼吸機與患者是否同步：不同步的原因有：通氣不當；分泌物潴留；急性肺部.胸腔病理改變；胃潴留.尿潴留；氣管插管移位.疼痛；嚴重缺氧.二氧化碳潴留未能改善。處理：a.與患者做好解釋，爭取最大程度的合作；b.排除以上因素，在不停機的情況下使用嗎啡.地西泮.芬太尼等鎮靜劑；c.適當加溫濕化.霧化，注意監測溫度高低，保持濕化器內蒸餾水量。d.呼吸機管道連接貯水杯內蒸餾水應及時排出，防止較多蒸餾水直接進入氣道.

3 氣管插管的護理與相關注意事項

①選擇刺激性小，大小合適的導管，妥善固定，防止插管滑出或扭曲。②妥善固定氣管插管，一般需要用膠布和寸帶雙重固定。寸帶固定氣管不宜過緊，以防使管腔變形，特別是軟、細導管往往容易扭曲或打折。牙墊應固定好，防止患者初醒狀態或發生抽搐時咬閉插管。③定時測量門牙或鼻尖距氣管的距離，并做好記錄。隨時聽診雙肺呼吸音，如一側呼吸音消失，可能是氣管插入一側支氣管內。如氣管內發生異常聲響，呼吸機不合拍，患者躁動且紫紺，特別是患者煩躁或更換體位時，有可能是氣管插管脫出，立即聽診雙肺呼吸音，呼吸音消失，立即拔出氣管插管，重新進行插管。④保持氣管插管通暢，及時清除氣管內分泌物，吸痰前、后聽雙肺音，以保持吸痰效果。目前提倡四步吸痰法，即第一步，吸痰前給患者呼吸100%的氧氣3~4min；第二步，用外徑小于氣管插管內徑1／2的吸痰管在相對無菌條件下吸痰，10~15s/次，吸引負壓不超過6.65KPa；第三步，氣管內注入無菌生理鹽水3~5ml（注意注入時固定針頭），稀釋分泌物，過度膨肺，刺激患者咳嗽；第四步，再次吸痰，重復2~5次，至吸出痰液呈白色泡沫狀，肺內呼吸音清晰。吸痰時嚴密觀察生命體征的變化及有無缺氧表現。如有心率加快或突然減慢，心律失常，血壓下降，嚴重發紺，應立即停止吸痰。⑤注意氣管插管有無堵塞。堵塞常見于粘稠的分泌物或痰痂的阻塞或導管尖端頂在氣管壁上，也有氣囊脫垂引起堵塞管口的，應立即放氣。如有痰痂阻塞應更換氣管插管，嚴防異物墜入。掌握合適的吸痰時機及時充分吸痰，保持呼吸道通暢：由于對患者吸痰時常誘發嚴重心律失常，因而在吸痰時力求慎重，從而使一些痰液滯留在插管內。為此，應密切注意監測指標變化，適時掌握吸痰時機，充分吸痰。另外，在嚴密心電監護的條件下，對患者進行定期翻身、適度拍背，從而有利于痰液引流，可防止氣管插管痰痂堵塞。

⑥氣道插管管理：一旦出現完全性阻塞，在吸引不能解除時，必須果斷拔除氣管導管，并以面罩人工呼吸，病情改善后再決定是否需要再次行氣管內插管。另外，根據患者具體情況，盡量選擇內徑稍大一些的插管。并盡量縮短氣管插管時間，經口腔氣管插管48～72h后可改用經鼻氣管插管，后者可保留2～4w，但每周需更換1次鼻腔導管。⑦氣道濕化：充分濕化，保持呼吸道濕潤。a.蒸氣加濕：呼吸機上濕化器，定時加人蒸餾水;b.霧化加濕：呼吸機霧化器中加入生理鹽水20ml、慶大霉素80000U與糜蛋白酶4000U的混合液，利用射流原理形成2～10μm直徑的霧滴，隨呼吸進人小氣道，稀化痰液，待溶解或軟化痰痂后給以吸除;c.氣管內直接滴注：每天配制生理鹽水250ml、慶大霉素16萬U與糜蛋白酶4000U混合液，痰液黏稠時每30～60min間斷注入1～2ml，不超過250ml/d。d.保持病室溫濕度：室溫20～22℃，濕度60%。⑧氣管插管拔出前，準備好吸氧面罩或導管，充分吸凈氣管及口腔內分泌物，解除固定物，置吸痰管達氣管插管最深度，與氣管插管一起邊吸邊退出。拔管后立即給氧氣吸入。⑨氣管插管后嚴密觀察患者生命體征的變化。有無心率加快、鼻翼扇動、呼吸急促、費力、三凹征，口唇、指甲紫紺等缺氧及呼吸困難的表現。⑩氣管插管拔管后觀察患者有無聲音嘶啞、喉頭水腫的情況，給予地塞米松靜脈注射或霧化吸入液內加入地塞米松。

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編輯/王海靜