侵襲性NK細胞白血病兩例并文獻復習

摘要：目的 提高對侵襲性NK細胞白血病（aggressive natural killer-leukemia， ANKL）的認識。方法 報道兩例近期我院診斷的ANKL，并對國內外相關文獻進行復習。結果 2例患者起病急，病情進展迅速，免疫分型為NK細胞，符合ANKL的診斷標準。對化療反應差，均在初次誘導緩解治療階段死亡。結論 ANKL是一種罕見的致命性惡性腫瘤，目前對其病因、發病機制及細胞遺傳學特點及理想治療方案尚待進一步研究。

關鍵詞：侵襲性NK細胞白血?。辉\斷；免疫分型

ANKL是一種預后很差的血液系統惡性腫瘤，臨床發病率低，病情進展迅速，中位生存時間短，目前國內外文獻有散發報道。現將我院近期收治的2例患者報道如下，并對相關文獻進行復習，探討該病的臨床特點及有效的治療方案。

1臨床資料

病例1，患者，男，39歲。因\"發熱10d，咳嗽6d，下肢浮腫2d\"入院，血常規：WBC 4.5×109/L，NC2.3×10^9/L，HB 87g/L，PLT 41×109/L；骨髓細胞學檢查：骨髓增生活躍，G=32.5%，E=10%，G/E=5.55；可見23％分類不明細胞，該類細胞大小不等，胞漿深藍，核染色質偏粗，可見清晰巨大核仁，從形態上看與組織細胞及淋巴瘤細胞均有相似之處。涂片偶見噬血細胞。該類細胞組化染色：NAE和NBE染色：部分細胞弱陽性； POX、AS-DCE染色和PAS染色：陰性。粒系增生尚活躍，以成熟粒細胞為主。紅系增生減低。成熟紅細胞中央淡染區擴大。全片未見巨核細胞。血小板散在分布。流式細胞術分析：骨髓有核細胞中淋巴細胞約占61％，其中NK細胞約占73.1％，淋巴細胞表達CD2+ CD7-為83.2％，CD3-CD16+CD56+為73.1％，HLA-DR+為54.2％。T細胞亞群在正常范圍。染色體分析：正常核型（46，XY）。診斷：ANKL。予長春新堿2mg d1，8，15；地塞米松9 mg d1-15；吡柔比星30 mg d1-3聯合化療。化療效果不佳，第20d加用環磷酰胺1g，出現高熱而無明確感染征象，消瘦，全血減少，肝功能損害，因經濟原因第28d出院回家，后死亡。

病例2，患者，女，41歲，因\"反復發熱1月，頭暈、雙下肢乏力1w\"入院，血常規：WBC5.12×109/L，NC3.2×109/L，HB98g/L，PLT73×109/L；骨髓細胞學檢查：有核細胞增生減低，G=45%，E=10%，G/E=4.5；可見16%原始細胞，此類細胞大小似淋巴系細胞，核染色質粗，核仁1-2個，形態上有些似原、幼淋巴細胞，易見涂抹細胞。POX染色陰性，粒系增生受抑，紅系增生受抑，單核細胞無特殊。CD56(+)/CD2(+)/TIA1(+)/穿孔素（+）/GrB(+)/CD99(+)/CD34部分（+）；EBER(+)，結合免疫組化結果，組織改變符合ANKL。流式細胞術分析：骨髓有一群細胞占有核細胞24.3%，其表達CD2+為82.5%，CD38+為95%，CD56+為85.5%。染色體分析：43（X，-X）-3，-15，4q-，inv(12)。診斷：ANKL。予VTLP方案化療\"THP 30mg d1-3 +VCR 2mg d1，8，15，22 +DXM 10mg d1-28逐漸減量+L-ASP1萬U d19-28\"。門冬酰胺酶使用第4d因感染家屬拒絕進一步使用，化療第26d摔倒后出現幕上腦積水，加強脫水治療仍有高熱伴神志不清。于化療第28d死亡。

2討論

ANKL又稱NK細胞大顆粒淋巴細胞白血病，1990年Immamura等首次提出ANKL[1]。一般發病年齡小于40歲，以發熱、肝脾腫大和淋巴結腫大常見。病程進展迅速，預后差，總生存期2個月。目前國內外對ANKL尚無統一的診斷標準，較公認的診斷標準為[2]：①常有發熱及肝、脾、淋巴結腫大；②中性粒細胞減低、貧血和血小板減少，外周血淋巴細胞增多，多為大顆粒淋巴細胞，但大顆粒淋巴細胞不是診斷的必要條件；③骨髓穿刺和病理活檢可見大顆粒淋巴細胞浸潤；④免疫表型為CD2+、表面CD3-、胞質CD3+、CD16+、CD56+和CD57-，無TCR重排；⑤EB病毒抗體陽性，或原位雜交顯示大顆粒淋巴細胞中可見EB病毒mRNA；⑥沒有特異染色體異常，del(6)(q21q25)是較多見的核型異常。⑦排除其他反應性大顆粒淋巴細胞增多癥。

目前ANKL以化療為主，尚無標準治療方案，多數采用以蒽環類、烷化劑、長春堿類和糖皮質激素為基礎的聯合化療，包括CHOP和DVLP等方案。但療效很不理想，許多患者在化療后數天至數月內死亡。本文病例2加用左旋門冬酰胺酶似乎有一定效果。國外文獻報道中位生存期為58d，本文2例患者均在1個月內死亡。

總之，ANKL是一種罕見的致命性惡性腫瘤，目前對其病因、發病機制及細胞遺傳學特點及理想治療方案尚待進一步研究。

參考文獻：

[1]Jaffe ES，Harris NL，Stein H，et al.Pathology and genetics of tumors of haemathpoietic and lymphoid tissues[M].Lyon:IARC Press，2001.

[2]上海市中美白血病協作課題組.侵襲性NK細胞白血病的臨床研究--附九例報告[J].中華血液學雜志，2006，27(2):116-119.編輯/王海靜