血液灌流聯(lián)合血液透析治療急性百草枯1例

1臨床資料

青年男性，因服用百草枯10+h入院，共服用20%百草枯30 mL水劑，入院查體：體溫37℃，心率109次/min，呼吸21次/min，血壓129/86 mmHg，可聞及刺鼻農(nóng)藥味。口唇紫紺，舌體潰爛，口腔粘膜出血，咽部紅腫，發(fā)音正常，雙側(cè)瞳孔等大形圓直徑約3 mm，對光反射靈敏，心肺查體陰性，腹部平坦，劍突下壓痛明顯，余查體無特殊。

入院后予急查血常規(guī)及血生化（因患者神志清楚未查血?dú)夥治觯渌麢z查附后表中）。因我院無法進(jìn)行檢測，患者尿百草枯濃度不詳。入院當(dāng)天立即給予置頸靜脈置管，給予每日血液灌流聯(lián)合血液透析（HP+HD）治療[2]，持續(xù)2 h/次/d，共進(jìn)行12次，經(jīng)過12 d的透析及其他的對癥治療，患者病情好轉(zhuǎn)，既往課本常規(guī)透析7 d，已超出既往透析次數(shù)，結(jié)合病情綜合考慮暫停止透析，出現(xiàn)尿少原因（①患者進(jìn)食少，②患者每天的超濾），尿量300 mL/d。并予靜脈使用甲強(qiáng)龍120 mg/d，以及維生素C、維生素E、補(bǔ)液、利尿、保護(hù)各臟器功能等對癥治療。入院后第2~5 d逐漸出現(xiàn)口腔粘膜潰爛、聲音嘶啞、吞咽困難、劇烈咳嗽[1-2]伴痰中帶血絲等癥狀，給予加用激素地塞米松注射用10 mg 霧化吸入、氨酚雙氫可待因片中樞性鎮(zhèn)咳藥物以及（白眉蛇毒凝血酶 肌注）止血等對癥治療，呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為肺部的炎性滲出及條索狀纖維化，（提供胸部CT圖片見后附。）患者以上癥狀稍有緩解。入院后第12 d出現(xiàn)食欲減退、小便尿少（300 mL/d），心前區(qū)皮膚出現(xiàn)不規(guī)則紅斑（考慮為過敏性皮炎）。住院期間密切監(jiān)測血生化并多次復(fù)查胸部CT詳見后附圖，給予患者胃鏡檢查，見會咽部潰瘍，因無法繼續(xù)向下進(jìn)鏡，只了解部分PQ（Paraquat）對粘膜的損害。住院治療21 d后，患者一般情況改善，生命體征平穩(wěn)，患者家屬要求出院。患者出院15 d后電話隨訪，大小便正常，續(xù)隨訪中。

2討論

百草枯化學(xué)名為1，1'-二甲基4，4'-聯(lián)吡啶，商品名對草快、克無蹤，是我國應(yīng)用較廣泛除草劑之一，中毒途徑主要是經(jīng)口誤服或自服20%~40%的濃縮原液。該除草劑對人毒性很強(qiáng)，致死率高，致死量約為5~15 mL。通常認(rèn)為百草枯致死量1~3 g，一旦攝入>20 mg/Kg多數(shù)死亡，口服量的多少影響預(yù)后關(guān) 鍵[1]。

我院百草枯既往例數(shù)達(dá)20例，死亡率98%差。百草枯進(jìn)入人體后，臨床表現(xiàn)：均有惡心、嘔吐腹痛等消化道癥狀，表現(xiàn)為唇，舌，咽喉部燒灼痛及粘膜出血、糜爛；腎功能損傷等。

中毒后1~2 d后出現(xiàn)吞咽困難，進(jìn)食困難64例；口咽部粘膜潰爛、聲音嘶啞、胸骨后灼痛76例；心悸、胸悶、氣短24例；咯血4例；2~5 d出現(xiàn)少尿/無尿18例；皮膚粘膜黃染50例；3~7 d出現(xiàn)呼吸困難18例；嘔吐咖啡色樣物、柏油樣便16例；血壓下降6例；心律失常6例；意識障礙14例；其中40例 MODS[4]。

百草枯中毒機(jī)制復(fù)雜，尚不完全明確。百草枯中毒后肺組織毒物濃度是血漿的10~90倍，由于肺組織存在胺類物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，使其選擇在肺內(nèi)大量聚集，由于百草枯和二胺，多胺及二胺胱胺具有結(jié)構(gòu)上特殊的相似性，在血漿中存在大量百草枯時與胺類物質(zhì)競爭被肺泡細(xì)胞攝入。可能通過以下重要環(huán)節(jié)損害機(jī)體器官：①刺激腐蝕損傷粘膜作用；②影響能量合成：導(dǎo)致還原型輔酶II大量氧化消耗，使許多還原輔酶II不能參與生化反應(yīng)，競爭性抑制干擾呼吸鏈電子傳遞，能量合成減少，導(dǎo)致細(xì)胞衰竭；③直接損傷DNA：引起基因異常表達(dá)，DNA的斷裂；④產(chǎn)生有毒自由基（H2O2，O2-及OH-等自由基）對組織損傷，引起肺水腫、晚期為肺泡損傷和肺間質(zhì)纖維化等病變，導(dǎo)致難治性低氧血癥[5]。通過氧化還原反應(yīng)產(chǎn)生大量的氧自由基，使細(xì)胞抗氧化酶耗竭，肺間質(zhì)內(nèi)膠原代謝失衡，導(dǎo)致肺纖維化；大量氧自由基還可直接刺激炎癥細(xì)胞聚集、浸潤、活化，大量釋放炎癥介質(zhì)，加重各臟器系統(tǒng)的損傷，最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）。百草枯毒素還可直接損傷細(xì)胞DNA，致肺、腎纖維化[2]。⑤神經(jīng)系統(tǒng)損傷：通過血腦屏障使神經(jīng)元Caspase 23酶活性增高，誘導(dǎo)大腦皮層神經(jīng)系統(tǒng)與黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元的凋亡，多巴胺受體磷酸化抑制，產(chǎn)生帕金森癥狀[4]。

解救百草枯中毒成功關(guān)鍵：發(fā)病時間短，及時處理，百草枯吸收后1~4 h達(dá)血漿峰濃度，并迅速在體內(nèi)廣泛分布：采取催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、補(bǔ)液、利尿、減少毒物的吸收，阻斷毒物達(dá)致死血濃度。

及早強(qiáng)化透析治療：HP+HD從血液中去除百草枯有肯定的療效，HP對百草枯的清除率是血液透析的5~7倍，百草枯吸收入血很快分布到周圍組織，而重新從周圍組織回到血液中較慢，因此血液凈化越早越好，中國急救醫(yī)學(xué)統(tǒng)計研究57例：33例在8 h內(nèi)行HP+HD qd，連用5次，2~4 h/次存活22例，病死率33.3%，而在24 h以后進(jìn)行透析24例，存活3例病死率87.5%。

其次對并發(fā)癥的相應(yīng)治療也很重要，保護(hù)臟器的損傷，減輕臟器損傷的程度，對抗過氧化損傷，防治肺纖維化，必要時抑制免疫反應(yīng)的治療，抗炎，抗過敏的治療也是非常重要的。解救百草枯是給綜合的治療，治療措施全面得當(dāng)，能及時的清除體內(nèi)毒素的殘留，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)格保管有毒物的存放，這樣有效的提高中毒患者的存活率。

參考文獻(xiàn)：

[1]鄭粉雙.百草枯中毒的治療進(jìn)展[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38（23）:4833.

[2]賀曉艷，孫琦，等.急性百草枯中毒大鼠肺組織炎癥因子表達(dá)的變化及意義[J].中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2009，27（3）.

[3]孟憲英，王洪波，蔡麗娟.血液透析+血液灌流救治百草枯中毒體會[J].中國實用醫(yī)藥，2012，7(5).

[4]急性百草枯中毒臨床研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2010，16(3).

編輯/肖慧