妊娠期肝內膽汁淤積癥的臨床觀察

摘要：目的通過120 例妊娠期肝內膽汁淤積癥孕婦的臨床觀察，探討妊娠期肝內膽汁淤積癥孕婦膽汁酸、肝酶指標對圍生兒預后的影響及預防處理措施。方法回顧性分析 2010年12月~2013年12月我院收治的妊娠期肝內膽汁淤積癥孕婦的病例資料。結果測定孕婦血清膽汁酸及肝功，判斷病情及預后和及時處理具有重要參考價值。結論妊娠期肝內膽汁淤積癥常常突然發生胎死宮內，難以預測，應加強孕期保健宣傳，重視產前檢查，做到早診斷，早治療，對已確認的妊娠期肝內膽汁淤積癥孕婦應嚴密胎兒心電監護，適時剖宮產終止妊娠，將明顯改善圍生兒預后。

關鍵詞：妊娠期肝內膽汁淤積癥；肝功能；膽汁酸；死胎；圍產兒

妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）是一種特發于妊娠中、晚期特有的并發癥，臨床上以皮膚瘙癢和黃疸為主要癥狀伴膽汁酸及肝酶升高等生化指標異常為臨床特點，孕婦預后良好，但危害胎兒，使圍產兒早產率、發病率和死亡率增高。妊娠期肝內膽汁淤積癥往往導致早產、胎兒窘迫、胎兒生長受限甚至突發性死胎、死產和產后出血的不良結局，是近年來導致圍產兒死亡的主要原因之一。如何降低該病導致的圍產兒死亡率，是目前產科醫師十分關注的，故加強妊娠期肝內膽汁淤積癥孕婦的產前、產時監護在產科領域中也很重要?，F將我院2010年12月~2013年12月來收治的妊娠期肝內膽汁淤積癥孕婦120例進行回顧性分析如下[1，2]：

1臨床資料

1.1一般資料2010年12月~2013年12月在我院同期住院分娩的孕婦共2160例中ICP的發生率18%，ICP孕婦年齡22~40歲，平均(27.5±3.5)歲，發病最早為孕28w，最晚為孕 41w。120例中，初產婦108 例，(死胎3例)，經產婦12例(其中前次妊娠因ICP而導致死胎 1 例）。

1.2 ICP分度指標將ICP分成輕型與重型兩種。輕型：①血清總膽素﹤21umol/L，直接膽紅素﹤6umol/L；②血清丙氨酸氨基轉移酶﹤250u/L，天冬氨酸氨基轉移酶﹤250u/L；③血清甘膽酸<2000ug/dL；④膽汁酸﹤40umol/L。重型：①血清總膽素≥21umol/L，直接膽紅素≥6umol/L；可見黃疸，或膽紅素﹥1mg/ml；②血清丙氨酸氨基轉移酶≥250u/L，天冬氨酸氨基轉移酶≥250u/L；③血清甘膽酸≥3000ug/dL；④膽汁酸≥40umol/L。ICP臨床癥狀中的瘙癢程度和持續時間不作為分度標準。輕度ICP患者102例，占 85%，重度18例占15%，死胎4例，占 3.33%。

2結果[3]

2.1產前檢查、監護及產前檢查情況2160 例患者行產前門診檢查120例，96例在門診檢查時訴皮膚瘙癢，抽血查肝功、膽汁酸異常在產前即確診為ICP并收住入院治療?；颊呷朐汉笕窟M行高危監護，每天自數胎動，3次/d，每2h聽胎心，2~3次/w胎兒監護及定期復查肝功。

2.2分娩情況早產26 例，足月產94例。其中自然分娩11 例，剖宮產109例。行剖宮產術主要指征為胎兒窘迫64例，產科指征23例，社會因素12例。

2.3新生兒出生情況120例中死胎4例（孕周 35~36w），45例新生兒阿氏評分見表1。

2.4產后出血12例出現大出血，出血量≥500ml，其中 2 例出血大于1000ml，但無休克癥狀。

3討論

ICP是孕晚期妊娠特發性疾病，主要危害圍生兒，造成圍生兒死亡率增加及母體出血量增加，并造成早產，早產的原因為母血膽酸增加引起子宮收縮所致，我們發現ICP死胎均發生在孕晚期，胎兒宮內時監護較難把握，產前監護無法預測。

許多臨床觀察研究發現，其發病可能與遺傳、免疫、環境因素以及女性激素有關。其發病機制可能由于妊娠期胎盤合成雌激素，孕婦體內雌激素水平大幅增高，雌激素可使ATP酶活性下降，能量提供減少，導致膽酸代謝障礙；此激素可使肝細胞膜中膽固醇與磷酯比例上升，導致膽汁回流增加，而雌激素水平增高又可抑制毛細血管壁的ATP酶系統，使膽汁分泌功能降低，膽汁流量減少，膽汁濃縮，導致膽鹽沉淀和膽酸形成；另外，雌激素可增加毛細血管的通透性，使膽汁粘稠度增加，膽酸排泄受阻，進一步加劇膽汁淤積和膽酸形成，ICP時可造成胎盤絨毛間隙狹窄，使胎盤絨毛膜板水平的氧合流量減少，流動性降低，造成胎兒血流灌注及氧交換急劇下降，使胎兒出現氧利用障礙，從而導致胎兒處于缺氧狀態，使胎兒生長受限，當缺氧狀態加劇時，肛門括約肌松弛，胎糞排出污染羊水即引起新生兒窒息、死產等，故圍產兒死亡率增加。ICP孕婦血液中高水平膽汁酸還可能刺激胎膜、子宮蛻膜釋放前列腺素的同時增加子宮肌纖維對催產素的敏感性而引發早產。

ICP易發生產后出血，其原因是肝內膽汁淤積，排泄至腸道的膽汁減少，脂溶性維生素K吸收減少，肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅲ、Ⅸ、Ⅹ量減少，從而體內凝血功能障礙，本院對確診ICP孕婦于手術前3d常規給予維生素K110mg肌肉注射，1次/d，連續注射3d。

通過對ICP患者的臨床分析，我們產科醫生應該從以下幾個方面進行預防：①應加強對病史的了解，每次產前檢查都應常規詢問孕婦有無皮膚瘙癢癥狀及有無死胎、死產史，追問其死因情況，應高度警惕，不漏診任何1例患者，ICP早期主要癥狀是皮膚瘙癢癥狀，是ICP唯一的重要的，最早出現的癥狀；②提高對ICP的認識及診斷；③應加強孕期保健宣傳，重視產前檢查，對確診ICP后應進行分度，并加強胎兒心電監護、超聲、肝功能、膽汁酸檢測，胎兒胎動、胎兒成熟度的監測，胎兒心電監護（NST）2~3次/w；④孕周已達34w，估計胎兒已成熟或胎盤功能減退、胎兒生長受限、胎兒窘迫應及時終止妊娠，終止妊娠建議宜剖宮產術為宜，因陰道分娩時子宮平滑肌強烈收縮進一步加重胎兒缺氧，甚至死亡；⑤及時治療，適時終止妊娠。已確診ICP后及時給予積極的治療，目前常用的有丁二磺腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸、地塞米松、苯巴比妥等，可改善胎盤循環，加速膽酸排出，減輕瘙癢，促進胎肺成熟。適時終止妊娠是防止圍生兒死亡的另一個重要措施，一般孕35w應住院觀察[4]。

參考文獻:

[1]曹澤毅，主編.中華婦產科學[M].北京：人民出版社1999:500-507.

[2]樂杰，主編.婦產科學[M].北京.人民出版社，2004:107-109.

[3]漆洪波，邵勇，吳味辛，等.妊娠期肝內膽汁淤積癥分度診斷和處理的臨床意義[J].中華婦產科雜志，2004，39（1）:15 -17.

[4]金惠銘.病理生理學[M].北京：人民出版社，2001:228.編輯/孫杰