肝臟CT灌注成像對原發性肝癌的臨床診療研究

摘要：近年來，越來越多的學者運用多層螺旋CT進行肝臟灌注成像來對肝臟病變進行形態學及功能學的診斷，并取得了顯著成果，為更早期、更準確的診斷原發性肝癌提供有力的影像學證據。多層螺旋CT肝臟灌注成像（CT perfusion imagine CTPI）不僅可以很好的顯示癌灶的形態、分布及血供情況，還可分別評價肝臟動脈、門靜脈總肝血流的灌注情況，以灌注特點及測得的灌注指標反映肝臟腫瘤的血流動力學情況，為肝癌診斷及小病灶的發現提供了生物功能學方面的信息，同時也為肝臟儲備功能的評估提供更客觀的影像學及功能學指標，對原發性肝癌(primary carcinoma of the liver)的臨床診療具有重要的臨床實用價值[1]。

關鍵詞：原發性肝癌；CT灌注成像；肝功能評估；TACE

1 CTPI對肝癌診斷的臨床應用

肝癌發病隱匿、早期無明顯癥狀，患者就診時多已失去根治的時機 ，而早期明確診斷是提高肝癌治療效果、改善患者預后的首要前提。血清AFP含量檢測是公認的HCC篩查和診斷的有效手段，然而，AFP的靈敏性和特異性較低，30～40%患者AFP呈陰性或低濃度水平[2]。因此實驗室檢查須結合影像學檢查才能提高早期肝癌的檢出率。以往的影像學檢查技術對病灶的組織學成分（如血管含量）、血流動力學及功能學特征的評定非常有限；自從多層螺旋CT的問世及造影劑的應用使肝動脈期和門靜脈期能準確的被區分，克服了在掃描過程中期像不準確的缺陷，但是常規3期增強掃描圖像僅能夠顯示組織血供多與乏，不能提供血流動態信息，CTPI的應用，這一問題迎刃而解，同時檢測出臟器局部微小病灶及肝臟總體血流信號的改變，達到功能性診斷的目的。320排動態容積CT在全器官灌注實現\"0時相差\" ，全面評估肝臟全器官灌注特點同時可以全面了解病灶動脈期、門靜脈期及靜脈期血管的3D解剖結構[3，4]。

有研究將肝癌病灶與正常肝組織對照行CTPI，得到 HBF、HBV、HAPI、MTT以及PS等灌注參數，對比病灶與非病灶區的灌注參數，研究中HCC病灶的HPI顯著大于非癌區，HPP、MTT較非癌區明顯降低，呈現出病灶肝動脈供血比重顯著增大的特點，這一結論與原發性肝癌（HCC）主要有肝動脈供血的病理學特征的相符，與前期之研究的結果相一致。CTPI可直觀反映肝臟腫瘤及周邊肝組織的血流灌注情況，近來有研究統計分析肝癌、轉移瘤兩者與血管瘤間的灌注差異表現，肝癌、轉移瘤、血管瘤三者HAP、HPI均明顯高于正常肝組織，肝癌、轉移瘤PVP低于正常肝組織，血管瘤PVP高于正常肝組織，在判斷結節的良惡性方面，肝動脈血供灌注的增加有重要的提示作用，可對良、惡性腫瘤的鑒別診斷提供有力依據。由此可見，CTPI提高了HCC診斷的準確性及提供更多相關影像學、組織學及生物學信息，更準確更形象直觀的反應病灶動態供血情況。

目前研究中，肝臟灌注絕大多數運用的是64排及以下CT進行灌注掃描，多圈掃描才能完成一個器官成像的局限性，導致重建算法偽影、掃描時間長等帶來的移動偽影及重建偽影，最重要的是整個器官的時間相不一致，進一步影響灌注結果的準確性及客觀性。而320排容積CT的出現，使得這一問題已經得到解決，160mm的寬探測器實現了一圈掃描完成整個肝臟灌注掃描，為準確、客觀反映全肝灌注提供了條件。

2 CTPI對肝癌TACE術前、術后肝功能儲備的評估

無論是選擇外科肝臟切除術，或是選擇介入微創治療均受到術前、后肝儲備功能是否能代償這一條件的制約，換言之，肝儲備功能的好壞決定了臨床上原發性肝癌能否進行治療及治療方式的選擇。目前反映肝臟儲備功能檢查主要有利多卡因實驗(MEGX實驗) 、氨基比林廓清實驗、CT測量肝臟體積、放射性核素顯像等，但均有其自身限制因素，隨著影像設備和技術的日益發展，特別是64排以上螺旋CT的面世，CT perfusion 的廣泛臨床應用，利用CT灌注成像對肝臟儲備功能的評價的研究日趨增加。

隨著肝硬化程度的加重，Child-Pugh分級與灌注參數HAP、HPI呈正相關，與PVP、TLP呈負相關性。通過引入ROC曲線下面積AUC，進行肝功能預測，并和Child-Pugh比較，證實HAP與Child-Pugh分級對肝儲備功能及手術耐受性的預測相當，通過串聯試驗，靈敏度降低，特異度提高，總診斷符合率進一步升高。而對于未達肝硬化程度的肝纖維化S1～S4背景下的肝HCC的肝功能儲備評估，HPP下降明顯，而TLP、HAP、PPI變化不明顯，所以可選用HPP作S1～S4階段衡量肝功能儲備的重要指標。

3 CTPI對肝癌TACE術后療效的評估

經導管肝動脈化療栓塞術TACE具有安全有效、微創和可重復性高等優點，已經成為中晚期肝癌的首選非手術治療方法。然而TACE難以一次性完全殺滅所有腫瘤細胞，常常需要重復多次治療，每次的治療前均需要客觀、準確對患者肝功能情況進行評估，以及觀察TACE術后腫瘤存活與壞死情況，決定及時采取第二次TACE術的時間，對提高療效和中遠期生存率十分重要。DSA一直作為其評價的金標準，但無法定量測量和確定壞死程度，且為有創檢查；單純CT增強掃描觀察碘油沉積及腫瘤血供情況來判斷腫瘤的壞死和存活是不準確的，CTPI圖是根據病灶組織時間-密度曲線的變化繪制的偽彩圖，可以剔除碘油沉積高密度的干擾。另一方面介入后腫瘤缺血缺氧使血管內皮生長因子(VEGF)表達和新生血管增多，必將引起腫瘤內血流灌注的增加，這一細微的變化普通CT檢查難以檢測出，而 CTPI作為一種功能成像檢查，無創性地評價腫瘤的生長、微血供及代謝狀態，對TACE療效的評估極具重大意義。

4結論

總之，CTPI評價肝臟占位性病變時，除了能顯示解剖形態學特征，還能客觀的了解其血供情況、血流動力學狀態等反映功能、代謝變化的信息，為評估肝功能儲備提供了一種新的視角。目前大多數研究受機器設備等硬件條件的限制，單次掃描所覆蓋的范圍不夠大，64排以下的CT肝臟灌注只是針對已知病灶進行固定層面的灌注分析，全肝臟掃描不能克服時像差異。320CT可實現各肝葉及肝段的同步灌注成像，而目前運用320排CT進行肝臟灌注研究在國內尚少；各家灌注所用掃描條件不一致；造影劑劑量與流速也可對灌注參數造成影響，目前未形成確切規范及標準；運用CT肝臟灌注對肝功能分級或定量評估尚未形成共識，肝臟灌注對肝功能儲備評價的評分模型亟待解決。同時時像全肝臟灌注掃描所得數據的真實性及準確性待驗證，掃描采用CTPI所得肝臟灌注數據是否是最能真實反應實際肝功能儲備情況的無創檢查方法，這還需大量臨床數據證實。

參考文獻：

[1]Parkin DM，Bray F，Ferlay J，et al.Global cancer statistics，2002.CA Cancer J Clin，2005，55(2):74-108.

[2]2012.《中國衛生統計年鑒》>>九疾病控制與公共衛生>>9-3-1 前十位惡性腫瘤死亡率(合計)：253.

[3]王琳琳，董振東.開啟動態容積時代：Aquilion ONE 320排CT[J].醫療衛生裝備，2010，13，16.

[4]杜飛舟，顧明，關靜，等.320排容積CT上腹部一站式檢查初步探討[J].臨床放射學雜志，2011，30(8)1206-1210.編輯/孫杰