經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)在燒傷吸入性損傷危重患者中的臨床應(yīng)用

摘要：目的研究經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)和傳統(tǒng)氣管切開(kāi)的優(yōu)缺點(diǎn)。方法對(duì)照兩種氣管切開(kāi)在手術(shù)時(shí)間，切口大小，并發(fā)癥等方面的差異。結(jié)果經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)在皮下氣腫，肉芽腫形成，手術(shù)時(shí)間，切口大小均優(yōu)于傳統(tǒng)氣管切開(kāi)，有顯著性差異（P<0.01）。結(jié)論經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)是一種微創(chuàng)、安全的急救技術(shù)，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)；燒傷；微創(chuàng)

燒傷吸入性損傷造成上呼吸道及周圍軟組織水腫，產(chǎn)生氣道狹窄和肺間質(zhì)水腫，易造成通氣功能障礙，特別是頭面頸部燒傷患者由于頸部組織疏松，水腫易向深部組織延伸，引起咽后壁水腫致窒息，故此類病例均需及時(shí)做氣管切開(kāi)，而傳統(tǒng)的氣管切開(kāi)需雙人操作，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，在緊急情況下不能及時(shí)建立有效人工氣道，對(duì)患者的生理狀態(tài)干擾大[1]。本院自2010年始開(kāi)展經(jīng)皮擴(kuò)張氣管造口術(shù)共42例，并與傳統(tǒng)的氣管切開(kāi)術(shù)相比，有明顯優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料84例燒傷患者均為重度吸入性燒傷或嚴(yán)重面頸部燒傷患者，根據(jù)病情需要作氣管切開(kāi)。按入選順序以隨機(jī)數(shù)目表隨機(jī)分成經(jīng)皮穿刺氣管切開(kāi)組（42例）及傳統(tǒng)切開(kāi)組（42例），其中男性63例，女性21例，年齡18~78歲，平均年齡37歲。體重46~85kg，平均62kg。氣管插管轉(zhuǎn)換氣管切開(kāi)15例，緊急氣管切開(kāi)術(shù)36例，非緊急氣管切開(kāi)術(shù)23例。

1.2器械選擇美國(guó)Simsportex經(jīng)皮擴(kuò)張氣管套管導(dǎo)入器材，氧氣，吸入器，面罩，喉鏡，氣管插管，氣管切開(kāi)包，搶救藥品等常規(guī)器械及藥品。

1.3方法84例患者隨機(jī)分成兩組，組間男女比例、燒傷程度、年齡、體重、體格情況無(wú)顯著差異，Ⅰ組應(yīng)用經(jīng)皮穿刺氣管切開(kāi)術(shù)，Ⅱ組采用傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)，觀察兩組患者氣管切開(kāi)操作時(shí)間，局部麻醉藥物用量，切口大小，出血量，患者生命體征波動(dòng)情況，放置氣管切開(kāi)導(dǎo)管時(shí)氣囊破損情況，患者術(shù)后皮下氣腫和插管失效，套管脫出，肉芽腫形成等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4操作步驟

1.4.1經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)，切口選擇在胸骨上窩與環(huán)狀軟骨中點(diǎn)處，用1％利多卡因5ml和腎上腺素（1:500）混合逐層浸潤(rùn)麻醉，并刺入氣管內(nèi)注射局麻藥2ml，行氣管表面麻醉，橫行切開(kāi)皮膚2cm，用帶外套管的針具，連接抽取2ml生理鹽水的空針，與氣管呈45°刺入氣管，待回抽有氣泡溢出時(shí)，拔出穿針筒下外套管，從套管內(nèi)置入鋼絲10cm，退出外套管保留鋼絲，用擴(kuò)張器順?shù)摻z逐步擴(kuò)張軟組織直至氣管內(nèi)，退出擴(kuò)張器，用專用擴(kuò)張鉗沿?cái)U(kuò)張后的隧道進(jìn)一步擴(kuò)張穿刺口至1.5~2cm，取出擴(kuò)張鉗，利用鋼絲引導(dǎo)將專用氣管切開(kāi)導(dǎo)管置入氣管內(nèi)，迅速拔出氣管導(dǎo)管內(nèi)栓及導(dǎo)引鋼絲，確定導(dǎo)管進(jìn)入氣管后，固定好導(dǎo)管。

1.4.2傳統(tǒng)氣管切開(kāi)是在胸骨上窩與環(huán)狀軟骨間局麻后橫行切開(kāi)皮膚4~6cm，逐層分離皮下及頸前肌群，顯露氣管前壁，直視下切開(kāi)1~2個(gè)氣管軟骨環(huán)，撐開(kāi)氣管前壁，放入氣管導(dǎo)管，逐層縫合切口，固定好氣管導(dǎo)管，由于要充分暴露氣管，常需2名醫(yī)生操作，肥胖頸短及頸部水腫的患者手術(shù)難度明顯加大。

2結(jié)果

所有患者手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，兩組觀察結(jié)果比較，經(jīng)皮氣管切開(kāi)組平均時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)氣管切開(kāi)組，切口明顯小于傳統(tǒng)氣管切開(kāi)組，術(shù)中出血量明顯少于傳統(tǒng)氣管切開(kāi)組，兩組比較有顯著差異（P<0.01，表1），且皮下氣腫和插管失敗，套管脫出，肉芽腫形成等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯少于傳統(tǒng)氣管切開(kāi)組，兩組比較均有顯著差異（P<0.01，表2）

3討論

在救治重度吸入性燒傷或頭面頸部嚴(yán)重?zé)齻颊?，盡早開(kāi)放氣道，建立呼吸通道是救治患者的重要措施[2]。傳統(tǒng)氣管切開(kāi)由于切開(kāi)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，喪失了許多搶救患者的時(shí)機(jī)，為此，我院需掌握一種可在短時(shí)間內(nèi)開(kāi)放呼吸道的技術(shù)。美國(guó)Simsportex廠家生產(chǎn)的經(jīng)皮擴(kuò)張氣管套管導(dǎo)入器材已有應(yīng)用，被證明比傳統(tǒng)氣管切開(kāi)方法有效，快速，安全的呼吸道開(kāi)放方法。我們應(yīng)用的體會(huì)如下：

3.1 兩種方法均能成功實(shí)現(xiàn)氣管切開(kāi)術(shù)，但經(jīng)皮氣管切開(kāi)組氣管切開(kāi)操作原理來(lái)自于Seldinger的血管穿刺技術(shù)，只需單人操作，方法簡(jiǎn)單快捷，傷口愈合時(shí)間短，疤痕小[3]，對(duì)于頸部肥胖或嚴(yán)重水腫燒傷者也能迅速建立人工氣道，也適合緊急氣管切開(kāi)挽救患者生命的手術(shù)方式。

3.2經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)周圍組織損傷少，對(duì)患者刺激小，再加上局麻時(shí)氣管表面麻醉，使經(jīng)皮氣管切開(kāi)組在氣管切開(kāi)手術(shù)中生命體征波動(dòng)小，高血壓發(fā)生率低，因此，在局麻輔助氣管內(nèi)表面麻醉下應(yīng)用經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)對(duì)嚴(yán)重?zé)齻颊哂兄匾饬x。

3.3 經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)中，氣管前壁是鈍狀分離，因此在旋轉(zhuǎn)放入氣管切開(kāi)導(dǎo)管時(shí)不易拉傷導(dǎo)管氣囊，而傳統(tǒng)術(shù)式氣管軟骨環(huán)切斷后會(huì)留下鋒利斷面，導(dǎo)管氣囊劃破機(jī)會(huì)較大，而需要更換氣管導(dǎo)管，增加對(duì)患者的生理干擾。經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)皮下及頸前肌不過(guò)分游離，較小的手術(shù)刺激和良好的氣管內(nèi)表面麻醉，患者在術(shù)中煩躁亂動(dòng)病例較少，皮下氣腫發(fā)生率也很低[4]。

綜上所述，經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)是一種微創(chuàng)，快捷安全的急救技術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥低，適合對(duì)重度吸入性燒傷和面頸部重度燒傷患者的氣道開(kāi)放。

參考文獻(xiàn)：

[1]Ambesh SP. Pandey CK. Srivastava S. etal. Percutameours tracheostomy with single dilatation technique:A prospective，randomized compairson of ciaglia blue[J].Anaesth Analg.2002:95(6):174.

[2]王春明.燒傷患者氣管切開(kāi)的治療體會(huì)[A].中華醫(yī)學(xué)會(huì)燒傷外科學(xué)會(huì)2009年學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編[C]，2009:110.

[3]譽(yù)鐵鷗.經(jīng)皮氣管切開(kāi)手術(shù)在ICU患者人工氣道建立中的應(yīng)用[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2005:24（3）：76~78.

[4]李春華.氣管切開(kāi)手術(shù)進(jìn)展[J].臨床耳鼻喉科雜志，2005，24（18）：1360/37.

編輯/申磊