沖擊波治療良性腫瘤開胸術后疼痛綜合征的觀察與思考

摘要：目的 采用沖擊波治療良性腫瘤開胸術后疼痛綜合征的療效觀察。方法 選擇44例開胸術后疼痛患者，疼痛均于術后數日內出現，疼痛時間持續2~5個月，疼痛程度中度到重度，常規藥物、注射療效不佳。通過患者主訴和查體，再加以手法松解診斷性治療確認肌肉損傷及部位，進一步采用沖擊波松解治療，治療期間根據疼痛程度調整鎮痛藥物的種類和劑量。治療后隨訪3個月。結果 本組病例首次治療后疼痛均明顯緩解，全部患者均有不同程度的緩解。隨訪時評分緩解超過75％（臨床治愈）者11例，50％~75％（顯效）者26例，25％~50％（有效）者4例，低于25％（無效）者2例，失訪1例，無并發癥出現。結論 沖擊波治療可有效緩解開胸術后疼痛或使疼痛消失，同時作者認為此種疼痛是軟組織痛占主導地位。

關鍵詞：沖擊波；術后疼痛綜合征；松解

開胸術后疼痛綜合征[1]，為持續數月至數年不等的慢性痛，是一種發生率較高、頑固的中度或中度以上的疼痛，嚴重影響患者的生活質量，藥物、注射和介入療效一般。采用沖擊波松解治療可有效緩解疼痛，現報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料因良性腫瘤開胸術后疼痛患者44例，男30例，女14例，年齡34~72歲，疼痛均于術后數日內出現，疼痛時間持續2~5個月，疼痛程度中到重度，均曾口服藥物或局部注射治療或軀體神經阻滯，療效不佳。臨床上已排除心肌缺血、帶狀皰疹或皰疹后疼痛、肋骨病理性或非病理性骨折、胸部占位病變、胸椎病變、腹部病變等。

1.2損傷肌肉的判斷胸、背、腹部肌肉分布是重疊或交叉的，故根據疼痛的部位，判斷可能是何肌肉損傷。判斷方法：疼痛位于前胸部，范圍大且位置不固定，可能是胸大肌；若范圍小，位置相對固定于第3、4、5肋骨表面且體表標志在肋骨與肋軟骨連接處，或者是乳頭、乳暈處疼痛，可能是胸小肌；疼痛位于腋前、腋中或腋后線，可能是前鋸肌或腹外斜肌；疼痛位于肋弓處或近中線，可能是腹直肌。

1.3手法松解診斷性治療根據疼痛的部位，判斷是何肌肉損傷，處置其起或止點，觀察療效，若疼痛緩解超過30％即可判斷其損傷可能是疼痛的原因之一。胸大肌松解部位：肱骨大結節嵴和鎖骨內側半；胸小肌松解部位：喙突；前鋸肌松解部位：肩胛骨內側緣；腹外斜肌松解部位：髂嵴最高點和髂嵴的前外側一直到髂前上棘腹直肌松解部位；恥骨聯合上方：劍突或第5~6肋軟骨前方腹直肌附著點。

1.4進一步治療確定損傷的肌肉之后，采用沖擊波松解上述部位，1次/w，根據病情治療1~4次；治療期間根據疼痛程度調整鎮痛藥物的種類和劑量。治療結束后隨訪3個月。

1.5療效判定疼痛緩解評價：記錄治療前、后VAS評分。采用加權計算方法，即疼痛減輕的百分數=(A-B)/A，A為治療前的VAS評分，B為治療后的VAS評分。臨床治愈：VAS加權值大于75%；顯效：加權值50%~75%；有效：25%~50%；無效：加權值小于25%。

2結果

本組病例首次治療后疼痛均有不同程度的緩解。隨訪時評分緩解超過75％（臨床治愈）者11例，50％~75％（顯效）者26例，25％~50％（有效）者4例，低于25％（無效）者2例，失訪1例，無并發癥出現。1次治療后停阿片類藥以及抗癲癇藥或換成非甾體類鎮痛藥物或停用鎮痛藥物5例；2次治療后14例；3次治療后18例；4次治療5例；因療效不佳而放棄此種治療2例。17例患者存留胸壁麻木和感覺減退。

全組患者除無效者2例之外，余42例患者均確定為胸大肌或/和胸小肌或/和前鋸肌或/和腹外斜肌或/和腹直肌的聯合損傷。42例患者均有胸大肌和前鋸肌損傷；腹外斜肌損傷28例；胸小肌損傷19例。

3討論

開胸手術后常出現術側胸背部頑固性疼痛，嚴重影響生活質量。表現：手術側的側、前胸壁、背部、甚至肩部和腹部出現針刺樣或痙攣樣或緊縮樣或燒灼樣等疼痛，呼吸不暢，強迫體位；口服鎮痛藥物、局部注射或神經阻滯療效不佳，射頻毀損療效亦不佳。傳統觀點一致認為此種疼痛屬于病理性神經痛，可能的原因認為是開胸對肋間神經的直接或間接損傷。

在開胸手術過程中，肋間神經易受損傷，但肋間肌損傷、肋骨骨折、過分牽開肋骨或胸骨造成骨質破壞、胸壁肌肉縫合錯位等也是引起術后疼痛的一系列重要因素[2]。同時很多研究[3]認為肋間神經損傷和肌肉損傷是術后疼痛發生的先決條件。通過臨床實踐發現：此種疼痛屬于軟組織損傷性疼痛或與病理性神經痛兼而有之；而軟組織損傷、瘢痕攣縮導致的疼痛占主導地位，而非病理性神經痛。可能機制：肺或食道等胸部手術，損傷的肌肉除肋間肌還損傷胸大肌、胸小肌、前鋸肌或腹外斜肌，長時間固定體位還可傷及背闊肌、大小圓肌，這些肌肉損傷后出現的瘢痕攣縮，進而出現前、側胸壁和肩背部的緊縮或痙攣感；因胸大肌、胸小肌、前鋸肌或腹外斜肌等痙攣可出現呼吸不暢、吸氣半截或不到底的癥狀；乳頭和乳暈的自發疼痛以及針刺樣疼痛是胸小肌損傷的結果；筋膜痙攣可卡壓從其中穿過的皮神經出現燒灼樣或針刺樣等類神經痛，上述是導致肩部、腹部、背部、前胸和側胸部的長期類似病理性神經痛的原因[4]。

手法松解[5]的作用是診斷性治療，從療效中推斷是何肌肉損傷，指導后續治療。沖擊波是治療肌肉痙攣、疼痛的一種無創治療手段。通過手法或沖擊波松解胸大肌、胸小肌、前鋸肌、腹外斜肌的起止點多可收到滿意療效，全部患者在治療后均可停用阿片類鎮痛藥、抗癲癇藥物或換成非甾體類鎮痛藥物或停用鎮痛藥物，呼吸不暢和燒灼樣或針刺樣疼痛均可緩解或消失；部分患者存留麻木和感覺減退，是手術致皮神經損傷的結果。

前鋸肌起于肩胛骨內側緣，肌束相對集中，而止點肌束分散附著于第1到第8肋骨表面。腹外斜肌的起點分散在第4到第12肋骨表面，而止點集中在髂嵴最高處和髂骨的前表面，前鋸肌或腹外斜肌均有肌束附著于第4至第8肋骨表面，相互交叉，側胸壁的疼痛可能是前鋸肌或腹外斜肌的聯合損傷，同時治療可提高療效。另外這兩塊肌肉的治療部位應首選肌束集中處，若療效欠佳時再治療肌束分散處。

沖擊波治療可有效治療開胸術后疼痛，同時用軟組織損傷后瘢痕攣縮可解釋全部癥狀，作者認為此種疼痛是軟組織痛占主導地位而非傳統觀點之病理性神經痛。同時還推測，在病理性神經痛的發生機制中可能有軟組織損傷參與。

參考文獻：

[1]王昆，開胸術后疼痛綜合征的發生機制與治療方法[J].神經解剖學雜志，2013，29( 5) : 586 ~588

[2]Wildgaard K， Ravn J， Kehlet H. Chronic post-thoracotomy pain: a criticalreview of pathogenic mechanisms and strategies for prevention[J].Eur J Car-diothorac Surg， 2009， 36(1): 170-180.

[3]Katz J， Seltzer Z. Transition from acute to chronic postsurgical pain: risk fac-tors and protective factors[J].Expert Rev Neurother， 2009， 9(5): 723-744.

[4]宣哲人. 宣哲人軟組織外科學〔最終版〕[M]. 上海：文匯出版社，2009，335－342.

[5]宣哲人. 宣哲人軟組織外科學〔最終版〕[M]. 上海：文匯出版社，2009，200－201.

編輯/王海靜