新護士工作筆記在手術室細節護理中的應用

摘要：目的探討新護士工作筆記在手術室細節護理工作中的應用。方法通過抽樣調查，設A組為2009年7～12月由新護士完成手術配合共2268例；B組為2010年1～6月由新護士完成手術配合共2646例。應用新護士工作筆記加強手術室新護士對細節護理的認識，降低護理差錯發生率，提升患者對手術室護理工作的滿意度，以及應用工作筆記后問卷調查。結果兩組差異有顯著性(P＜0.05)。問卷調查顯示：100%的護士認為增加了工作的計劃性與預見性，可減少工作中護理差錯的發生，能提高手術室護理工作細節，增加護理安全；100%的護士長認為通過工作筆記能提高護理管理能力；92%護士認為增加了護士之間的團結與協助。結論工作筆記的應用提高了患者的滿意度與護理質量，增加了手術室新護士工作的計劃性與預見性，增強了新護士的主觀能動性，降低了護理差錯的發生率、提升了護士長的管理能力。

關鍵詞：新護士；工作筆記；手術室

工作筆記是作為手術室新護士隨時且隨身攜帶的文字性記錄本，它的應用不但可以及時記錄手術配合要點及工作流程，避免差錯的發生，可以提高新護士工作的主觀能動性，增強新護士的自信心，提高護理質量。工作筆記制度在我科實踐與應用兩年多來已取得了良好效果，現報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 A組為2009年7～12月由新進科護士完成手術配合共2268例；B組為2010年1～6月由新護士完成手術配合共2646例。對采用護士工作筆記后護理差錯發生率及患者對手術室護理總體的滿意度進行比較，以上兩組資料經統計學處理，差異無顯著性，具有可比性。并隨機對我科室護士、進修護士及實習學生發放調查問卷60份，回收60份，有限回收率為100%。

1.2方法 A組：新護士自主采取方法，記憶并完成每日護理內容。B組：新護士采用科室提供并隨身攜帶工作筆記，并將每日護理內容記錄在工作筆記中。

1.3新護士工作筆記

1.3.1新護士當日完成的筆記內容 ①術前1 d訪視患者：通過閱讀病例，訪視患者，了解患者的姓名、年齡、疾病診斷、手術名稱、主刀醫生、各類化驗檢查，向主刀大夫了解手術方式及手術中需要的特殊物品。以患者為中心，提供全方位細致周到的護理服務，對手術患者進行初步的評估，加強術前指導，幫助患者做好心理準備，減輕對手術的擔擾和恐懼感；②根據術前訪視收集的資料預測術中可能出現的護理問題，并制定相應的護理措施，嚴格核對患者姓名和術前準備情況，清點患者帶入手術間的物品，微笑耐心的指導患者手術配合的注意事項。術中及擺放體位時減少不必要的暴露，保護患者的隱私[1]。建立靜脈通路，確保靜脈管路通暢；③記錄配合手術所用的一次性無菌敷料，配合步驟及注意事項，力求做到穩，準，快，認真清點紗布，縫針，器械，妥善處理標本；④手術完畢后守護在患者身邊，注意觀察神態變化，尿液情況，待患者完全清醒后與麻醉師共同護送到病房。向病房護士交代術中情況和注意事項；⑤總結每日工作的心得。

1.3.2新護士工作筆記的應用 ①將術前訪視的患者信息及化驗結果轉抄在工作筆記上，核對手術患者或每完成一次護理內容后劃去完成內容，有新增護理內容再轉抄到筆記本上，提前1 d預習次日手術，查閱相關的手術配合要領及注意事項；②同當日手術方式與以往同一醫生或不同醫生的手術習慣和方法進行比較，用紅筆做標記，若有新增的內容做好醒目的記號，以便自我督促及時完成新增內容的記憶；③每日下班時再次檢查筆記本上完成的情況，對未完成內容及時查漏補缺，并做總結評估；④工作筆記每天交于帶教老師，共同討論當天所學知識點，并主動向帶教老師請教所遇疑點、難點，護士長每周對工作筆記進行檢查，檢查結果與帶教老師及護士年度培訓考核成績掛鉤。

1.4評判標準 根據手術患者護理工作總體滿意度的調查問卷結果進行比較，護理差錯的發生率進行比較，應用護士記事本后進行問卷調查。

1.5統計學分析 采用SPSS軟件進行分析，計數資料用χ2檢查。

2結果

2.1 2009~2010年護理差錯發生率比較，見表1。

2.2兩組患者對護理總體評價的滿意度調查比較，見表2。

2.3應用工作筆記后問卷調查，見表3。

3討論

3.1防范與減少差錯事故的發生，加強護理安全 新護士因為工作經驗不足、較易發生自身差錯等缺點易造成差錯事故的發生，新護士記事本通過文字溝通形式，使手術室護理工作的細節在工作筆記上進行簡明扼要地記錄。護士工作筆記是日常護理工作的一種補充與延續，能在短時間內快速提高手術室新護士的工作能力。因此工作筆記能對自己的工作有一個比較清晰、明確的記錄，通過記錄也便于檢查工作完成情況，落實科室新規定，避免了簡單的頭腦記憶而導致的信息丟失，彌補了工作的不足及遺漏。此外，通過工作筆記可及時查閱自己的工作完成情況，避免因為個人主觀原因而造成的護理缺陷。

3.2提高新護士的學習主動性及積極性，促進了個人業務能力 工作筆記的應用促使手術室護士在手術中加強了與外科醫生的溝通，其術后主動查看相關專業書籍、資料并及時記錄總結經驗的主觀能動性得到明顯增強，并促使他們能夠連續、動態的觀察手術的進展，使新護士在工作中更注意細節護理，充分發揮主觀能動性，而且利于他們總結經驗，改進工作，提高新護士業務能力和護理工作質量，減少護理差錯的發生，提高患者的滿意度。對于減少差錯而言，工作筆記制度是一種簡便行之有效的方法，兩組缺陷發生率比較差異有顯著性(P＜0.05)；從問卷調查中100%護士認為，通過護士記事本對減少工作中的護理差錯的發生，能提高護理工作細節，能增加護士工作安全，短時間內提高手術室新護士的整體素質。100%的護士長認為通過護士記事本對護理管理的提高有幫助。

3.3增加了工作的計劃與預見性，強化護理工作細節 通過對手術患者的術前訪視，把患者的信息及化驗單結果等轉抄在工作筆記上。對手術患者有全面的了解后根據術前訪視收集的資料預測術中可能出現的護理問題，并制定相應的護理措施。由于工作記錄很詳細，且每完成一項劃去一項，新增的內容有明確的標記，能一幕了然的提醒新護士，檢查自己工作完成情況，減少了\"記不清、好像是\"等模糊的概念發生。

3.4體現新護士的主觀能動性 工作筆記使新護士通過術前訪視對患者進行觀察、記錄。待患者進到手術室能與患者有共同話題，減少患者因對手術室環境陌生而造成的恐懼[2]。提前復習相關手術方式的配合步驟，真正體現了對患者連續、動態的觀察。使護士工作中更注意細節的護理，有利于新護士在手術室護理中充分運用其主觀能動性，發揮主導作用，最大化的體現手術室的優質護理服務。同時積極主動地學習熱情增加了新護士在手術室護理團隊的認可度，也促進了同事之間的團結協作。

4結論

工作筆記能增加手術室新護士工作的計劃性與預見性，降低護理缺陷的發生率，增加了護理安全，提高患者的滿意度，提高護理服務質量，增加新護士的主觀能動性，強化臨床細節護理。是一種簡便且行之有效的方法。

參考文獻：

[1]冀桂珍，楊愛珍.溝通技巧在手術室整體護理中應用[J].包頭醫，2011，2(35):93-94.

[2]侯建玲，許振霞，王一行.陰式子宮切除術圍術期細節護理[J].河南職工醫學院報，2011，5(23):316-317.編輯/肖慧