溶栓治療急性肺栓塞24例臨床護理體會

摘要：目的為了解溶栓治療急性肺栓塞的效果。方法通過對24例急性肺栓塞的溶栓治療，從首發癥狀、輔助檢查開始對肺栓塞進行確診，排除其他原因引起癥狀的干擾，確診后進行心理護理、嚴密觀察癥狀、生命體征的監測、溶栓前準備、溶栓、出院健康指導。結果24例患者治愈5例，好轉16例，死亡3例。結論之所以溶栓和抗凝對患者有良好的治療效果，是因為前期對肺栓塞的確診。

關鍵詞：急性肺栓塞；溶栓；護理

肺栓塞是外源性或內源性嵌塞物質堵塞肺動脈引起肺循環障礙生理綜合征[1]，主要表現為胸悶胸痛和呼吸系統的困難，而且一些患者產生早期的高熱，成為了威脅人類健康的重大疾病，尤其是對老年人，但是由于初期確診難、發展快、后果比較嚴重，肺栓塞發展嚴重的話導致肺出血或組織的壞死稱為肺梗死。鑒于這種情況，為進一步從實踐中了解病癥的確診方法和治療方式，我科于2012年2月~12月對24例急性肺栓塞患者診斷、溶栓、抗凝治療，并取得很好效果，治愈5例，好轉16例，死亡3例。現將其護理體會報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料24例各年齡組急性肺栓塞（以下簡稱APE）發病率：21~30歲（2例），31~40歲（4例），41~50歲（8例），50歲以上（10例）。

1.1.1首發癥狀呼吸困難，咳嗽、咳痰、咳血，胸痛，發熱，心悸，意識喪失，發作性昏厥，有典型胸痛、呼吸困難、咳血6例， 肺部聞及干濕羅10例，胸腔積8例。

1.1.2輔助檢查

1.1.2.1血漿D-二聚體血漿中D-二聚體﹥500ug/L 24例，一般>500ug/L，若<500ug/L，則90%不是肺栓塞。D-二聚體測定可作為PE診斷的初篩指標，但不推薦單獨診斷APE。

1.1.2.2動脈血氣分析19例存在低氧血癥和低碳酸血癥。血氣分析是一個重要指標，在臨床和病癥鑒定方面有很大的作用。如果發現PaCO2和P(A-a)O2都正常的情況下，大概可以排除肺栓塞。

1.1.2.3心電圖出現肺栓塞初期癥狀時，由于管徑的大小和和占據的范圍有所不同，心電圖會呈現許多種情況，輕者的患者心電圖基本無異，但是大多數患者會表現肺性P波、心跳加速，甚至嚴重的話出現SⅠQⅢTⅢ波形，這種波形是急需馬上采取相關措施進行醫療和護理的，一旦有所遲緩，有可能會發生猝死，后果不堪設想。

1.1.2.4 X線胸片胸片可以快速排除肺炎、氣胸等可能出現胸痛、呼吸困難癥狀的疾病。胸片檢測作為確診的一個方面，并不能決定是否為肺栓塞，要輔助其他的確診途徑來進一步完成。需要注意，一些胸片顯示的充血性心力衰竭和肺水腫癥狀可能是PE導致的[3]。因此僅憑胸片檢查不能診斷PE，需結合其他檢查方法。

1.2方法

1.2.1心理護理由于肺栓塞發病急，癥狀突發性比較強，一定要穩住患者的心理，緩沖其緊張感，積極引導，幫助患者樹立與疾病戰斗的信心，并不厭其煩地采用細心的護理。通過細心的呵護，給予患者一個精神層次的鼓勵，讓患者有更大的信心去抵御疾病帶來的痛苦，能正視并堅強去治愈，這是首先要做的，從精神上戰勝它。因此，在治療之前給患者心理上一個放松，是很關鍵的，對完成最終的步驟有極大的幫助作用。

1.2.2嚴密觀察癥狀、體征由于肺栓塞突發性比較強，而且發展比較快，常規的診斷方法對其確診有一定的困難。因此，接診護理人員除詢問患者現有病史外，還應了解其生活規律，從中發現病因。比如以前外傷疾病愈合過程產生炎癥、血液黏度比較高、也可能是手術后長期的臥養造成栓子的形成，或者是長期依賴激素等，這些會是造成肺栓塞的直接原因，對前期工作的完善，可以指導下一步的治療。

1.2.3生命體征的監測對于進院治療的患者多次進行心電圖的監查，記錄心電圖值并分析異常與否。同時采用監護儀進行實時監控，一般1次/30min，將患者的血壓值、心率值、血氧飽和度這一系列的變化記錄下來，如有異常，及時告訴醫生，采取相應的治療，直到平穩后1次/h的頻率測P、R、BP值。

1.2.4溶栓前準備詳細詢問患者病史，檢查出凝血常規及肝腎功能。準備好吸引器、除顫器、氣管插管等溶栓及搶救藥品和物品。溶栓治療適應癥：①栓塞面積超過2個肺葉血管者；②收縮壓小于90mmHg或者血壓降低40mmHg并且保持在15min甚至以上；③合并右心功能不全者。

1.2.5溶栓、抗凝護理大量前期的工作一旦正式確診了是肺栓塞，要馬上采取相關措施采取治療，使動脈管和微血管血液順利流通，保持通常，進而促進全身血液和營養成分運輸系統有條不紊。溶栓開始前絕對臥床休息12～14d并加強生活護理。一般剛開始采用溶栓治療時會有胃腸道或者顱內出血等并發癥，此時要嚴密監測觀察患者有無腹痛、頭痛癥狀。觀察注射部位、皮膚、粘膜有無出血點。

1.2.6出院健康指導從疾病的誘發原因對患者進行指導，平時多參加健身運動，在營養攝取方面保持均勻的飲食習慣，不暴食，遵循自然規律，對以前患有其他疾病的，如血栓、心臟病、腫瘤等的要多參加全面體檢，有問題后一定要及時采取相關措施進行改善。

2結果

從以上一系列的治療結果看來，在24例患者中有較大面積PTE出現了8例，通過使用尿激酶進行溶栓治療4例，然后使用正規的抗凝治療[2]，取得了很好的效果。7例給予低分子肝素抗凝治療，3d后采用加口服華法令，預防復發肺栓塞，預防靜脈血栓的延伸，二者重疊應用4～5d，測定Atrl~延長1.5倍或國際標準化比率達到2.0~3.0時，停用低分子肝素，單獨口服華法林治療。以后根據INR調整華法林的劑量。其余5例予常規治療對癥支持處理。本組24例中治愈5例，好轉16例，死亡3例。

3討論

溶栓療法最重要的并發癥是出血，平均為5%～7%，致死性出血約為l%。3種溶栓藥大出血的發生率相似，阿替普酶(rt-PA)、UK和SK分別為13.7%，10.2%和8.8%。最嚴重的是顱內出血為1.2%。對于不明原因的呼吸困難、氣促、胸痛、暈厥、咳血、咳嗽、心悸等，尤其是并存危險因素時，要考慮APE的可能，并采取進一步的措施進行診斷，一旦確診為肺栓塞，應馬上采取必要準備工作開展治療，除基本的常規治療外，應積極進行溶栓和抗凝治療。本組4例大面積PTE予溶栓治療后，均獲得很好的治療效果。

通過溶栓治療，肺部器官組織和血管功能會改善，輸出和輸出的血流無論是速度還是流量有會有一定程度的提高，從而減少了心臟的壓力，如降低左心室舒張力和右心房的提供動力性，對體循環和肺循環的完整起到很大的作用。在治療完成后，對患者除開展后續的抗凝治療，并對患者身體情況進行監測，以避免肺栓塞的復發，復發性肺栓塞約占8.3%，見于治療開始前或急性期過程，一般再治愈好后不再復發，但也不能排除沒有出現的可能。從源頭斷絕肺栓塞的發生，控制好各個因素，平時多注意自己的身體癥狀，有問題了及時監測相關指標，并注意并發癥的發生，采用正確的護理治療。另外，多提供這方面的專業講座，從源頭避免這種疾病的發生，分析病理和誘導原因，給人們一個清晰的認識，從而徹底拜托這種疾病的干擾。

參考文獻:

[1]楊瓊.30例急性肺栓塞患者的護理[J].全科護理，2012，6(10):1565-1566.

[2]王英山.急性肺栓塞的治療[J].現代實用醫學，2010，22(11):56-60.

[3]崔雪榮.肺栓塞的診斷與治療研究進展[J].華北煤炭醫學院學報，2008， 10(2):178-179.

編輯/孫杰