加長柄人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折的臨床觀察

摘要：目的是應用加長柄人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折的臨床觀察。方法1996年1月~2013年1月，本院應用加長柄人工股骨頭（粗隆間柄）置換治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折128例。結果加長柄人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折具有操作簡便，手術時間短，出血量少，更符合生物力學，功能恢復塊，可早期下床活動避免了長期臥床等特點，療效優于傳統內固定，是目前治療股骨粗隆間骨折的優良方法。

關鍵詞：股骨粗隆間骨折；加長柄人工股骨頭；關節置換

股骨粗隆間骨折是高齡人常見的骨折。早期行人工股骨頭置換可以使患者早期開展功能鍛煉，大大降低長期臥床的并發癥[1]。1996年1月~2013年6月，本院應用加長柄人工股骨頭（粗隆間柄）置換治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折128例。取得較好療效。

１資料與方法

1.1一般資料選擇1996年1月~2013年6月本院收治的股骨粗隆間骨折患者128例，其中，男42例，女86例，年齡75～91歲，平均82.5歲。自行摔傷106例，交通傷22例；骨折類型按照Ｅｖａｎｓ分型法：Ⅲ型60例，Ⅳ型68例。124例均患有不同程度的內科疾病，其中，高血壓72例，糖尿病39例，腦梗死2例，慢性阻塞性肺病16例，老年性精神障礙４例，合并２種以上內科疾病56例。骨質疏松程度根據對側股骨近端Ｓｉｎｇｈ指數分級：３級25例，４級53例，５級50例。

1.2手術適應證與禁忌證 人工股骨頭置換術治療股骨粗隆間骨折，比較明確的適應證是：①年齡在>75歲；②有較嚴重的骨質疏松，行內固定手術難以有效和持久者；③粉碎程度較重的不穩定股骨粗隆間骨折；④全身情況較差，需早期活動，不宜長期臥床者；⑤股骨粗隆間陳舊性骨折不愈合或內固定失效者；⑥患者無嚴重精神障礙及老年癡呆，能配合治療；⑦傷前髖、膝關節活動無明顯受限。禁忌證：①感染未能完全控制(如髖關節感染或骨髓炎等)的患者；②全身情況差不能耐受手術者；③有影響手術的嚴重慢性病的患者。合并不同的內科疾病術后會出現不同的效果，合并心血管、呼吸系統疾病、糖尿病、慢性腎功不全的患者，經嚴格的內科準備，施行人工關節置換，術后恢復較好；但合并腦神經系統疾病，如帕金森氏病、年癡呆癥和腦血管意外后遺癥等，術后恢復常不理想，肢體功能無改善，生活不能自理，對于此類手術需慎重考慮[2]。

1.3手術前處理 患者入院后對患肢暫時皮牽引制動，爭取時間了解患者的全身情況，做各種必要的檢查（血常規、尿常規、肝腎功能、血糖、心電圖、胸部X線片、骨盆X線平片及患髖X線正側位片），排除手術禁忌癥后再手術。術前12 h應用低分子肝素鈣預防下肢靜脈深靜脈血栓，術前30 min～2 h靜脈滴入抗生素，入院后2~3 d手術。

1.4方法一般應用硬膜外麻醉，患者取健側臥位，取髖關節后外側切口，切開皮膚皮下級進模，鈍性分離臀大肌，切斷外旋肌，保護臀中肌及股方肌附著點，Ｔ形切開關節囊，顯露股骨頸及股骨頭，用擺鋸于小轉子上約1.5 ｃｍ處切斷股骨頸，取出股骨頭。對于合并大粗隆骨折，先復位大粗隆骨折，用鋼絲８字捆扎。小轉子骨折如骨折塊較大，則采用鋼絲環繞股骨近端捆扎復位固定，依次用髓腔銼擴髓，注入骨水泥，選擇合適的假體柄插入髓腔，前傾約15°～20°，安放股骨頭假體，復位，檢查髖關節各個方向活動度，沖洗縫合，并放置負壓引流管。

1.5術后處理術后不用鎮痛泵，保持患肢外展中立位。術后８ h應用低分子肝素鈉6000 ｕ，1次/晚，皮下注射，共１０ d[3]。術后24～48 h拔除引流管，應用抗生素５～７ d。根據患者情況安排患者下床行走時間，一般術后３～７ d扶助行器下地行走。

２結果

手術時間35～75 min，術中出血量約210～620 mL。無休克、死亡、脂肪栓塞、肺栓塞和關節脫位等并發癥。所有病例術后髖關節Ｘ片顯示粗隆間骨折均復位固定良好，假體位置良好。術后128例均獲隨訪，隨訪時間為16～60個月，平均３３個月。按Harris評分，優（90～100分）86例，良（80～89分）21例，可（70～79分）19例，差（70分以下）2例；優良率８3.59％。

3討論

目前手術治療多采用髓外固定或髓內固定，但部分老年人骨質疏松，內固定治療常達不到滿意的療效[4-5]。并且內固定術后臥床時間較長，可誘發或加重原有并發癥或誘發其他并發癥，甚至出現多器官衰竭或死亡，失敗率仍高達20%左右[6-7]。近年來，臨床開始選擇人工股骨頭置換治療老年股骨粗隆間骨折，是一種積極有效的治療方法[8]。長柄加骨水泥能立即發揮機械固定作用，不存在內固定術后骨折的塌陷和移位等并發癥問題。對于假體類型的選擇，根據術前攝片及術中對骨質量的評估考慮使用骨水泥型還是生物型假體。對全身情況較差或伴有老年癡呆等精神障礙的患者，選用股骨頭置換，可減小手術創傷，縮短手術時間，降低術后假體脫位風險。股骨粗隆為髖關節周圍肌群的附著部，股骨距是股骨上端的承載結構，在負重時同時承受壓應力、彎矩和扭矩，對人工關節假體柄起著重要的支托作用。由于股骨粗隆間粉碎性骨折存在骨折嚴重錯位的問題，因此，術中需仔細辨認骨折，重建小轉子及股骨距，為假體安放提供一個直觀的參考。對骨折嚴重且缺損的股骨距采用移植修剪后的股骨頭骨塊重建股骨距。當股骨大小粗隆及股骨距骨折難以整復時，可先確定髓腔中心，擴髓后，用骨水泥固定骨碎片，恢復股骨近端解剖關系，增加人工假體柄穩定性。同時運用大轉子頂點與股骨頭假體中心處于同一平面的測量方法確定股骨假體放置位置和股骨頸長短，爭取達到雙下肢等長的效果。骨質疏松骨折源于骨質疏松征，是以骨量減少，骨礦物質和骨基質比例減少，骨內結構破壞為特征的全身性骨骼系統退行性病變，力學強度下降，骨質脆性增加，載荷承受力小，老年的神經肌肉運動平衡協調功能下降，易跌倒，再加上股骨上端本身解剖力學和生物力學特殊性，使老齡人群易發生髓部骨折。高齡股骨轉子間骨折，采用有效藥物治療骨質疏松骨折的必要治療基礎。綜上所述，應用加長柄人工股骨頭假體治療高齡股骨粗隆部不穩定骨折，能使患者早期即可下地功能鍛煉，大大降低并發癥的發生率。

參考文獻：

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編輯/張燕