擴張型心肌病合并房顫的護理體會

摘要：探討擴張性心肌病合并房顫患者的臨床護理方法。對62例患者采取有針對性的護理，嚴密觀察病情變化，指導用藥的使用和其他手術方法。規范的藥物及消融術等治療和有效的護理能提高DCM合并房顫患者的治療效果。

關鍵詞：擴張型心肌病；房顫；護理

擴張型心肌病（dilated cardiomyopathy DCM）是指左室擴大或左右雙心室擴大伴有心肌收縮功能障礙，最終演變為充血性心力衰竭的心肌疾病。心衰時一系列內源性神經內分泌激素和細胞因子激活，多伴發心律失常，特別是表現為房顫[1]。早在Framingham[2]發現，房顫的發生率呈逐年上升趨勢，房顫引起的血流動力學損害和栓塞事件的發生，嚴重影響到患者的生存質量和死亡率。2012年1月~2013年7月我院心內科收治的充血性心衰合并房顫患者62例，現將搶救及護理體會報告如下：

1臨床資料

62例患者為2012年1月~2013年7月在本院心內科住院患者，其中男30例，女32例，平均年齡(48.56±3.56)歲，心功能Ⅲ-Ⅳ級，全部患者均符合WHO/ISFCl995年制定診斷標準診斷為DCM，同時排除其他特異性(繼發性)心肌病和地方性心肌病(克山病)，包括缺血性心肌病、圍產期心肌病、酒精性心肌病、代謝性和內分泌性疾病如甲狀腺機能亢進、甲狀腺機能減退、淀粉樣變性、糖尿病疾病等所致的心肌病。其中初發型房顫3例，陣發性房顫2例，持續性房顫4例，長期持續性房顫3例，永久性房顫7例。經治療后轉為竇性心律者2例，轉為房撲1例，死亡1例。

2護理體會

2．1一般護理①飲食：飲食宜攝入低鹽，將鹽的攝入量減少1/3，鹽的攝入量每天控制在2~3g左右，禁用含鈉高的食品，但也要防止出現低鈉血癥。少量多餐，高熱量\\低脂\\高蛋白和維生素豐富的B族\\C族類食物，同時戒煙忌酒，禁飲濃茶\\咖啡等，合理安排患者的休息和活動量，姿勢應采取頭高腳低位。②用藥前準備：迅速建立2條或以上靜脈通道，使用靜脈留置針應選擇粗而清楚的靜脈給藥。要熟悉一些常用的抗心律失常藥物適應癥、禁忌癥，準確掌握藥物的劑量、濃度及輸注速度，密切觀察患者的心電圖變化，耐心傾聽患者的主訴。③擴心病多發于中年人，由于病情兇險，病因不明確，患者在這樣的年齡段肩負的社會責任和家庭責任又比較重，因而對自己的疾病比較擔心，容易出現恐慌、害怕、狂躁、失眠等不良情緒，尤其并發房顫的患者更是如此，不良情緒反而導致病情加重，不利于心衰的糾正和房顫的轉復。因此，在接診治療時應給予患者心理上的安慰，向他們講解該病的相關知識，進行有效的心理疏導，同時可結合治愈的病例現身說法，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。對家屬也要進行護理溝通，讓家屬配合護理。在救治時要沉著冷靜，給予患者安全感。

2．2心力衰竭的特殊護理發生心衰的老年患者要避免勞累。以下護理措施可積極糾正心衰：①體位：取半臥位或床頭稍高位，使肺擴張較大，氧合作用增加，同時減少靜脈回流。②吸氧：給低流量持續吸氧2~4L/min，保持鼻導管通暢，同時做血氧飽合度監測，密切觀察患者的口唇和末梢紫緒情況，根據缺氧情況調整氧流量。③按醫囑予強心\\利尿\\擴張血管藥物，嚴格控制輸液速度及輸液量。④密切觀察病情變化，準確記錄24h出入量和體重。心衰癥狀明顯，伴有惡性心律失常、反復發作頭暈甚至暈厥的患者，應絕對臥床休息，避免一切加重心臟負擔的因素和情緒影響。

2．3用藥護理

2．3．1一般藥物治療護理穿刺護理由于皮膚產生水腫現象，在靜脈推注時應謹慎穿刺，為使保護血管，藥物更快起效，減少輸液量，滴速不應過快和過多，以免加重心臟負擔，亦可使用中心靜脈置管通道給藥。

正性肌力藥物如洋地黃類除了能增加心肌收縮力，還能對房顫患者有降低快速心室率的作用。在使用時可能會出現耐受性較差，常用劑量就有可能出現中毒，若發現頭痛、惡心、視力下降等癥狀，應立即停止用藥，并通知醫生搶救。本組病例中有3例出現輕度中毒，均得到及時處理。

血管擴張類藥物會產生體位性低血壓、損傷腎臟等不良反應，因此在使用過程中應做到嚴密監測血壓，若有咳嗽、虛脫、頭昏、血壓降低等癥狀，需要立即通知醫生，進行救治。

利尿劑可減輕液體潴留，改善心功能，但該類藥物可引起電解質紊亂，誘發藥物中毒用時應及時復查電解質[3]，記錄出入量，若有乏力、腹脹等癥狀，應立即通知醫生，做相應處理。

2．3．2復律的藥物護理

2．3．2．1胺碘酮的使用胺碘酮對于控制房顫伴快速心室率及房顫的轉復以及維持竇性心律有一定的效果。用藥時應遵遺囑將胺碘酮150mg稀釋至20ml，靜脈緩慢推注5~10min，0.5h后可重復1次，隨后將胺碘酮300mg稀釋至250ml，以50~100mg/h靜脈滴注，注意應用輸液泵，以保證劑量準確，0.6~1.2g/d。胺碘酮的不良反應包括心動過緩、低血壓、視覺異常、甲狀腺功能異常、肝功能損害、肺毒性、靜脈炎等。因此用藥過程中若出現頭暈、乏力、血壓下降或輸液肢體疼痛時，應立即通知醫生。

2.3.2.2普羅帕酮450~600mg/d，3次/d口服。靜脈注射常用劑量為1.5~2mg/Kg，緩慢注射。普羅帕酮的不良反應包括快速的房撲、室性心動過速、室內阻滯、低血壓、復律后心動過緩。用藥時應嚴格遵守上述劑量濃度，若滴速過快或用量過大，可出現嗜睡、譫語等意識改變及血壓下降、肌肉震顫、心衰加重、呼吸抑制等。如用藥過程中出現心悸、血壓或心率下降時，應通知醫生。

2.3.2.3 β受體阻滯劑初次應用宜從小劑量開始，靶目標為清晨靜息狀態下心率不低于55次/min。長期應用不良反應少，主要不良反應有血壓降低、頭昏、乏力等，美托洛爾口服維持劑量每次12.5~100mg，2次/d。靜脈注射為2.5~5mg（5min內注射完畢），可每隔5min注射1次，重復3次。但β2受體阻滯劑容易引起抑郁癥，應注意患者的心理狀態[4]。如用藥過程中出現心率變慢、血壓降低的體征和頭暈、乏力等癥狀時，應及時通知醫生。

有研究表表明[5，6]患者的心衰健康教育知識淡薄，部分患者癥狀改善后繼續應用原藥物劑量甚至自行停藥或減藥，待癥狀惡化時反復至急診就診或住院治療。因此這就要求護理人員在患者住院期間密切觀察患者病情變化，要熟悉各種抗心律失常藥物的作用和副作用，密切觀察患者心率和血壓等生命體征的變化，加強病房巡視，能夠迅速準確的識別心電圖的異常，快速對病情作出診斷并及時通知醫生進行處理。

參考文獻:

[1]朱小紅.擴張型心肌病心力衰竭臨床觀察和護理[J].心血管病防治，2008，6:426-427.

[2]Wolf PA，Benjamin EJ．Secular trends in the prevalence ofatrial fibrillation：the Framingham study．Am Heart J，1996，131：790-795.

[3]張凌云，秀峰，曹學穎.擴張型心肌病的護理體會[J].河北中醫雜志，2011，6(33):6.

[4]Wyse DG，WaldoAL，DiMarco JP，et al.Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Managemen(AFFIRM)Investigator.A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation[J].N Engl J Med.2002;347(23):1825-1833.

[5]谷健.22例擴張型心肌病的護理體會[J].臨床護理，2011，32(1):83.

[6]沈建江．循證護理在擴張型心肌病臨床護理中的運用[J]．護理研究，2010，17(23)：104-106．

編輯/孫杰