兒童腺樣體肥大的診斷與治療

腺樣體肥大是兒童常見的一類臨床疾病，其起病隱匿，常表現為鼻塞、流涕、張口呼吸、打鼾等癥狀，嚴重者可能會引起阻塞性睡眠呼吸暫停以及心肺疾病危及生命。然而由于兒童處于生長發育的重要時期，腺樣體又是兒童時期重要的免疫器官，若處理不當將嚴重影響患兒的生長發育及生活質量，因此對于兒童腺樣體肥大的診斷及治療方式的選擇非常重要。本文就近年來關于該疾病的臨床診斷及治療等問題做如下綜述。

1病因及發病機制

腺樣體（Adenoids）又被稱為咽扁桃體(Pharyngeal tonsils)，為一群附著于鼻咽的后壁的淋巴組織。嬰兒出生后鼻咽部的淋巴組織隨著年齡的增長而增生，一般在6歲達最大程度后逐漸退化。腺樣體為桔瓣狀，有5~6條縱形溝裂，溝裂中易存留細菌。兒童患流行性感冒、急性鼻炎及急性扁桃體炎等疾病時，溝裂中的細菌、病毒大量繁殖，刺激腺樣體增生肥大，阻塞鼻腔誘發鼻炎鼻竇炎，鼻腔分泌物進步刺激腺樣體使之繼續增生[1]。此外有研究表明兒童腺樣體肥大的發病率與當地的大氣污染具有重要的關系[2]。

自身免疫反應是引起腺樣體增生肥大的重要因素。有研究顯示腺樣體肥大與單純急性扁桃體炎相比腺體重量和周長增加，腺樣體表皮及濾泡中炎癥細胞的數量增多[3]。受炎癥刺激后患兒血清及腺樣體黏膜組織中IgA、IgG水平增高，表明在炎癥刺激下腺樣體發生自身免疫反應抵御外界刺激[4，5]。Zelazowska-Rutkowska B等研究發現了單純腺樣體腫大與腺樣體腫大伴分泌性中耳炎患者疫反應過程中的區別：與單純腺樣體腫大患者比較腺樣體腫大伴分泌性中耳炎患者體內IL-5，TNF-α分泌增多而IL-8，IL-6，及IL-10分泌無明顯變化[6]。可見腺樣體肥大伴分泌性中耳炎時免疫反應增強。

2臨床表現

兒童腺樣體在炎癥的反復刺激下發生病理性增生，增生的腺樣體會堵塞上呼吸道引起鼻塞、流涕、打鼾、張口呼吸等一系列臨床癥狀，長期張口呼吸會導致面部神經、肌肉以及軟組織重排，顱骨發育畸形，面部缺乏表情，形成\"腺樣體面容\"[7]。咽鼓管受阻可能會誘發分泌性中耳炎導致聽力減退[8]，上呼吸道阻塞嚴重時可能會引起阻塞性睡眠呼吸暫停以及心肺疾病[9]。另外還可能出現注意力不集中、反應遲鈍、營養不良等全身癥狀。

3臨床檢查及診斷

臨床上用于檢查腺樣體肥大的方法很多，最常用的有X線攝片檢查及內鏡檢查。

X線檢查主要以鼻咽側位片顯示腺樣體大小并計算腺樣體厚度/鼻咽腔寬度比率(A/N)，以此判斷腺樣體大小以及呼吸道堵塞的程度。鄒明舜[10]認為：A/N值≤0．60為正常大小；A/N值0．61﹤A/N值﹤0．70為中度肥大；A/N值≥0．71為病理性肥大。李東輝等[11]提出：>0．7為肥大，>0．8為顯著肥大。Toros SZ等研究發現放射影像學檢查能夠反映腺樣體增大的程度，但與患者上呼吸道阻塞癥狀的嚴重性沒有明顯聯系[12]。

內鏡檢查夠全面觀察腺樣體肥大的情況和壓迫的部位。張慶泉等[13]根據306例患兒的鼻咽側位X線片及內鏡檢查結果，將腺樣體肥大的向前突出分為3種類型：①整體肥大型：腺樣體向前整體突出堵塞鼻中隔后緣、后鼻孔、鼻咽側壁(106例，占34．6％)；②中央肥大型：腺樣體中央向前突出，中央突至鼻中隔后緣，只堵塞部分后鼻孔，沒有堵塞鼻咽側壁(79例，占25．8％)；③側方肥大型：腺樣體主要突出在兩側，突向后鼻孔，堵塞鼻咽側壁，中央突出并不嚴重(73例，占23．9％)。內鏡檢查能顯示腺樣體整體形象以及與咽鼓管咽門的關系，因此如果患兒能夠配合，可盡量進行內鏡檢查以避免X射線對患兒的影響。

近年來，超聲、CT、MRI等都被應用來檢查腺樣體肥大的程度。熒光視頻透視檢查也被認為是一種安全可靠地腺樣體檢查方法[14]。以上所述的各種檢查方法各有利弊，因此，對于腺樣體肥大的診斷及病情評估需要結合患者的癥狀，并根據患者的實際情況選擇適當的檢查方法。

4治療措施

4.1手術治療

4.1.1手術指征目前臨床上主要根據患者的臨床癥狀結合影像學或內鏡的檢查結果確定腺樣體肥大的程度及手術指征。程萬明等[15]認為當A/N≥0．71，PAS≤3mm時即可作為病理性肥大的標準及手術的指征。彭德嘉等[16]根據年齡、癥狀、病史、體征及輔助檢查等結果，制定了兒童腺樣體肥大的手術指征，手術納入標準：滿足以下3條：①3歲以上；②長期睡眠打鼾或張口呼吸、術前聲導抗測試異常，以上情況持續6w以上，不滿6w但每年出現3次以上，或出現腺樣體面容。③鼻咽部影像學檢查顯示腺樣體與鼻咽腔寬度兩者比率(A/N)測定＞66.5％。

4.1.2手術方式目前臨床上常用的腺樣體切除手術方法包括：傳統經口腔腺樣體切除術（剝離法、刮匙法）、鼻內鏡下吸割器切除術及鼻內鏡下低溫等離子射頻切除術等。①傳統經口腔腺樣體刮除術：具有手術時間短，費用低等優點，但此種方法是依靠借術者的經驗操作，容易發生出血、腺樣體殘留、及咽鼓管咽口損傷等術后并發癥[17]。②鼻內鏡下吸割器切除術：與傳統手術相比在鼻內鏡直視下能夠觀察到術中出血點和腺樣體周圍解剖結構，以利于術中止血以及徹底切除腺樣體，而且不易損傷周圍組織結構。該方法不足之處有術中轉動切割器，血跡污染鼻內鏡致手術視野不清，需反復清洗，且手術時間較長。③鼻內鏡下低溫等離子射頻切除術：即在鼻內鏡直視下，利用低溫等離子射頻消融法切除腺樣體，具有術中出血少，手術時間短，術后疼痛輕，能夠徹底切除腺樣體等優點。但此種手術耗材貴、手術費用較高。趙婧等研究顯示阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）兒童腺樣體切除術后，睡眠紊亂、身體癥狀、情緒困擾、白天生活質量等問題均有明顯的改善[18]。有研究表明應用鼻內鏡下微型吸割器切除術及鼻內鏡下低溫等離子切除術兩種方式切除腺樣體對術后復發率并無明顯差異[19]。Santos FP等對29例接受腺樣體切除術的兒童進行了短期（1~2個月）及中期（12~14個月）隨訪發現：術后體內TCD4+細胞迅速增多，中期體內IgA、IgG水平較術前明顯降低但仍屬于正常范圍[20]。

4.2非手術治療近年來隨著手術手術方式的改進，手術治療腺樣體肥大的創傷及術后并發癥進步減少。然而腺樣體切除對兒童的局部免疫也可能有一定的影響，因此部分患者及家屬仍愿意選擇保守治療。

4.2.1中醫中藥治療有研究表明用參芩灌洗液對腺樣體肥大伴慢性鼻竇炎患者進行鼻咽腔灌洗有明顯促進腺樣體縮小和治療鼻竇炎的作用[21]。趙文明等[22]應用針灸療法也能夠有效緩解腺樣體肥大的臨床癥狀.

4.2.2吸入治療眾多臨床研究證明類固醇類激素鼻噴及沖洗治療能夠明顯改善腺樣體肥大的臨床癥狀并使得腺體萎縮。研究表明初期使用較高劑量(336、400μg/d)，隨后長期半量的倍氯米松鼻噴治療能夠減小腺樣體的體積從而改善腺樣體肥大所致的兒童鼻塞癥狀[23]。薛倩等[24]將65例腺樣體肥大患兒隨機分為治療組35例及對照組30例，對照組使用麻黃素滴鼻+鼻腔沖洗，治療組使用糠酸莫米松噴鼻十鼻腔沖洗。隨訪3個月后發現治療組23例有效，12例無效，總有效率為65.7％；對照組中12例有效，總有效率為40.0％。因此認為糠酸美米松鼻腔局部用藥是改善兒童腺樣體肥大臨床癥狀一種有效方法。匡嘉麗等[25]采用隨機對照方法研究了83例(病史＞12w)的兒童腺樣體肥大患者手術治療及藥物治療的作用及效果。治療3個月后，通過對腺樣體大小改變、兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的療效評價、分泌性中耳炎的療效評價、免疫球蛋白水平的改變、兒童慢性鼻竇炎的療效評價等統計發現通過規范的單純藥物治療腺樣體肥大亦能夠達到良好的治療效果，而手術治療并不會增加此類患兒的治療效果。因此，認為對于兒童腺樣體肥大應首選規范藥物治療，手術治療指征的制定應更加嚴格。

綜上所述，兒童腺樣體肥大會嚴重影響兒童的身心健康，選擇正確的診斷及治療方法尤為重要。在臨床工作中應根據患者的實際情況，結合臨床癥狀選擇合適的診斷及治療措施。

參考文獻:

[1]張亞梅.實用小兒耳鼻咽喉科學[M].人民衛生出版社，2011，4:312-315.

[2]Nikolaeva AI，Vakhrushev SG，Terskova NV，et al.The role of environmental factors in the development of pathology of the lymphadenoid pharyngeal ring in children[J].Vestn Otorinolaringol，2011:11-12.

[3]Alatas N，Baba F.Proliferating active cells，lymphocyte subsets，and dendritic cells in recurrent tonsillitis:their effect on hypertrophy[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2008，134:477-483.

[4]Ivarsson M，Lundberg C，Quiding-Jarbrink M.Antibody production directed against pneumococci by immunocytes in the adenoid surface secretion[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2004，68:537-543.

[5]李衛紅.腺樣體肥大兒童體液免疫水平的研究[J].北京醫學，2005，27:480-481.

[6]Zelazowska-Rutkowska B，Ilendo E，Skotnicka B，et al.Production of cytokines by mononuclear cells of hypertrophic adenoids in children with otitis media with effusion[J].Folia Histochem Cytobiol，2012，50:586-589.

[7]Lessa FC，Enoki C，Feres MF，et al.Breathing mode influence in craniofacial development[J].Braz J Otorhinolaryngol，2005，71:156-160.

[8]Grimmer JF，Poe DS.Update on eustachian tube dysfunction and the patulous eustachian tube[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2005，13:277-282.

[9]丁文英.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征[J].河北醫藥，2005，(2):138-139.

[10]鄒明舜.兒童增殖腺-鼻腔比率測定的臨床價值[J].中華放射醫學雜志1997，31:190-192.

[11]李東輝.小兒腺樣體肥大的X線表現(附136例總結及與132例正常對照)[J].臨床放射學雜志，1999，18:694-697.

[12]Toros SZ，Noseri H，Ertugay CK，et al.Adenotonsillar hypertrophy:Does it correlate with obstructive symptoms in children[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2010，74:1316-1319.

[13]張慶泉.內鏡下腺樣體肥大分型的臨床意義[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45:859-860.

[14]Ysunza A，Pamplona MC，Ortega JM，et al.Videofluoroscopic evaluation of adenoid hypertrophy and velopharyngeal closure during speech[J].Gac Med Mex，2011，147:104-110.

[15]程萬民.腺樣體和扁桃體肥大患兒手術指征的測量[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1999，34:244.

[16]彭德嘉.兒童腺樣體肥大的手術指征探討[J].中國綜合臨床，2012，28:83-85.

[17]陳天全.小兒鼻內鏡下腺樣體切除術的臨床療效分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23:1089-1090.

[18]趙靖.OSA兒童腺樣體扁桃體切除術后的生活質量分析[C].2012年全國咽喉器官疾病暨小兒耳鼻咽喉專題學術會議論文集.2012:151.

[19]Sapthavee A，Bhushan B，Penn E，et al.A comparison of revision adenoidectomy rates based on techniques[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2013，148:841-846.

[20]Santos FP，Weber R，Fortes BC，et al.Short and long term impact of adenotonsillectomy on the immune system[J].Braz J Otorhinolaryngol，2013，79:28-34.

[21]朱鎮華.參苓灌洗液治療兒童腺樣體肥大的臨床觀察[J].湖南中醫藥大學學報，2011，31:52-53.

[22]趙文明.針刺曲池透臂臑治療兒童腺樣體肥大的體會[J].北京中醫藥，2012，31:505-506.

[23]米姣平.倍氯米松鼻噴劑治療兒童腺樣體肥大的系統評價[J].中華醫學雜志，2010，(12):844-848.

[24]薛倩.糠酸莫米松治療小兒腺樣體肥大的療效觀察[J].西部醫學，2012，24:1145-1146.

[25]匡嘉麗.腺樣體肥大治療的前瞻性隨機對照研究[J].中山大學學報(醫學科學版)，2012，33:373-377.編輯/申磊