不明原因胸腔積液內科胸腔鏡檢查術的應用及護理配合

摘要：目的 了解內科胸腔鏡檢查術在臨床上對不明原因胸腔積液的應用及護理配合。方法 對29例胸腔積液患者進行內科胸腔鏡檢查術，并觀察效果。結果 29例胸腔積液患者均得到明確的診斷，無嚴重不良反應發生。結論 內科胸腔鏡是一項呼吸科內科醫生可操作的、安全有效的微創診療技術，對不明原因胸腔積液的診斷有重要意義。良好的護理配合對手術成功提供了保障，也拓展了微創護理診療技術。

關鍵詞：不明原因胸腔積液；內科胸腔鏡檢查術；護理配合

內科胸腔鏡檢查是肺科醫師或內鏡醫師應用高科技電視攝影技術和微觀腔鏡器械設備組合進行的一種全新的胸腔檢查的治療方法。采用局部麻醉或加用靜脈麻醉下胸壁單一切口，在直視下完成對胸膜腔的觀察或病灶活檢[1]。我科自2011年9月~2013年7月對不明原因未確診的胸腔積液患者實施了內科胸腔鏡檢查術，取得了較好的效果，護理配合報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年9月~2013年7月在我科住院的29例不明原因胸腔積液患者，該29例患者皆常規行肺部CT、胸腔穿刺術或是胸腔閉式引流術等，未確定根本原因，其中男性17例，女性12例，年齡18~75歲，平均57歲。

1.2方法取健側臥位，結合B超定位點，切口選擇在腋部4~8肋間，常用6~7肋間，常規消毒，局部麻醉后于穿刺處切開一長約1cm的皮膚切口，用組織鉗鈍性分離皮下各層至壁層胸膜，沿肋骨上緣垂直插入套管trocar至胸膜腔，拔出針芯，置入胸腔鏡，胸水多時可吸出部分胸水，旋轉胸腔鏡按前、上、后、側、下順序觀察胸膜腔，發現病灶及時采集并保存圖像，對病灶或懷疑處作胸膜活檢，對粘連的胸膜行松解治療。術畢退出鉗、鏡、套管，常規留置引流管，縫合固定，外敷包扎，妥善連接閉式引流瓶。

1.3結果胸腔積液患者胸腔鏡檢查后診斷為結核性胸膜炎11例（38％），惡性胸膜間皮瘤3例（10.3%），肺癌胸膜轉移11例（38%），乳腺癌胸膜轉移1例（3.4%），慢性非特異性炎癥3例（10.3％），其中惡性胸腔積液為51.7%。術中活檢者活檢部位有少量出血，活檢時訴疼痛，均可耐受，未作特殊處理，血壓、呼吸、氧飽和度無異常，無嚴重不良反應發生，術后平均3~5d拔出引流管。

2 護理配合

2.1術前準備

2.1.1設備及物品準備胸腔鏡為Olympus生產的LTF-240型尖端可彎曲式電子內鏡，配套器械設備EVIS-240光源和電視系統，胸腔穿刺套管、活檢鉗、負壓吸引裝置、吸氧裝置、心電監護儀、胸腔鏡檢查包、麻醉藥品，帶側孔的硅膠管及閉式引流瓶。準備好急救藥品及設備。

2.1.2患者準備①心理護理 由于疾病的折磨及對檢查的未知，患者易產生焦慮及恐懼心理，應關心體貼患者，向患者及家屬介紹檢查的目的、相關病例診治效果，安慰鼓勵患者，同時告知檢查的安全性及注意事項，履行簽字手續，取得患者的配合。②指導患者遵醫囑做好各種檢查，包括實驗室檢查如：血常規、凝血功能、動脈血氣、肝腎功能，心電圖，肺部CT，檢查前24h行胸腔B超定位，并作好標記。③健康教育 囑患者戒煙，保持病室清新，防止受涼，清潔穿刺區皮膚，毛發多者予以剃刮。④術前訓練 指導呼吸功能鍛煉如：縮唇呼吸、腹式呼吸。⑤飲食護理 告知進高蛋白、高熱量、富含維生素食物，提供營養支持。

2.1.3 檢查前用藥術前30min遵醫囑肌注地西泮5~10mg，杜冷丁50~75mg，予鎮靜、安神、止痛，減輕患者緊張焦慮情緒。咳嗽明顯者遵醫囑予可待因30 mg口服。

2.2術中護理

2.2.1體位護理 取健側臥位，腰部墊一軟枕，對側床頭放置一床旁餐桌，調節合適高度，將患側上肢曲肘上舉，置于餐桌合適位，可使進針部位肋間隙增寬，又可減少術中上舉的疲勞感。

2.2.2做好監測 術中常規予氧氣吸入2~4L/min，監測心電、血氧飽和度、生命體征。穿刺及檢查過程中密切觀察患者的面色、呼吸，認真聽取患者的主訴，如出現頭暈、出汗、面色蒼白、心悸、脈細、四肢發冷等胸膜反應癥狀，應暫時停止，必要時用0.1%腎上腺素0.5 mg皮下注射。

2.2.3操作配合 護士必須熟練掌握各種輔助器械的性能，根據病灶的具體情況遵照醫囑使用，與術者默契配合，醫護間的巧妙配合和交流對操作的成功至關重要。備好胸穿所需用物，滅菌活檢鉗，麻醉藥品，協助醫生穿刺，穿刺部位按外科手術常規消毒、鋪巾，取出滅菌胸腔鏡，做好連接。觀察胸水的顏色、量、性質，吸出胸水時不宜過快、過多，如有異常及時告知醫生。協助做好標本采集，如胸水、病檢組織等。

2.3術后護理

2.3.1一般護理囑患者臥床休息，觀察生命體征的變化，有無發熱、呼吸困難；切口處有無皮下氣腫、疼痛；敷料是否干燥。

2.3.2胸腔閉式引流護理 ①保持管道的密閉和無菌 使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進入胸膜腔，嚴格執行無菌操作規程，防止感染。②體位 胸腔閉式引流術后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵患者進行有效咳嗽和深呼吸運動，利于積液排出，恢復胸膜腔負壓，使肺擴張。③維持引流通暢 閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應低于引流管胸腔60cm，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定時擠壓引流管，以免管口被血凝塊堵塞。，患者出現胸悶氣促，氣管向健側偏移等肺受壓的癥狀，應疑為引流管被血塊堵塞，需設法擠捏或使用負壓間斷抽吸，促使其通暢，并通知醫生。④妥善固定 運送患者時雙鉗夾管，下床活動時，引流瓶位置應低于膝關節，保持密封。⑤觀察記錄 觀察引流液的量、顏色、性狀、水柱波動范圍，并準確記錄。⑥脫管處理 若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協助醫生做進一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導管，按無菌操作更換整個裝置。⑦拔管指征 48~72h后，引流量明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml，X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，患者無呼吸困難即可拔管。⑧拔管后觀察患者有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥。

2.3.3并發癥的護理① 胸痛 因切口及胸腔引流管的位置距肋間神經比較近，壓迫肋間神經，壁層胸膜活檢及松解治療所致，可遵醫囑予鎮痛劑對癥處理。②發熱 術后患者發熱如小于38℃，多為術后機體對胸腔內積血的吸收所致，如體溫達39℃以上，且持續時間超過3~5d應予重視，留取痰標本，做細菌培養監測，遵醫囑用藥，做好基礎護理。③皮下氣腫 多由于胸膜腔引流管不通暢及手術切口皮下縫合過松所致，予中流量給氧，建立有效的引流，氣腫幾天即可吸收。

3 討論

內科胸腔鏡檢查是一項簡單和安全的技術，可由呼吸內科醫生進行操作，是呼吸內科不可缺少的一項有效工具[2]。胸腔鏡可窺視整個胸膜腔，能發現微小病灶，在直視下活檢能避開大血管，清除病變表面糜爛壞死組織及覆蓋物，可任取數塊組織，不僅能取臟層胸膜、縱膈、膈面胸膜，也能取肋胸膜及肋膈竇處病變，這在經胸壁活檢是做不到的，故胸腔鏡對胸水病因診斷陽性率高[3]。隨著此項技術的開展與逐漸成熟，該技術為更多的呼吸內科醫生所掌握，均由呼吸內科醫生完成，術中無嚴重并發癥發生，表明該項檢查術安全性高；與此同時，內科胸腔鏡的護理配合也拓展了微創診療護理技術，提高了護理水平，促進了護理學科的發展。通過胸腔鏡檢查術的護理配合，充分的術前準備，術前全面護理評估和心理護理，術中嫻熟的護理配合，早期發現和處理并發癥均是對手術成功良好的保障。在行胸腔鏡檢查術后，明確了診斷，提高了確診率，部分發熱、包裹性積液患者癥狀改善明顯。該項檢查創傷小、并發癥少、患者疼痛輕、康復快、縮短了病程、降低了費用，得到了患者的肯定。

參考文獻:

［1］黃行芝.臨床護理實用手冊[M].北京：人民軍醫出版社，2011：24.

［2］陳正賢.內科胸腔鏡[M].北京：人民衛生出版社，2008：60.

［3］李強.呼吸內鏡學[M].上海：上海科學技術出版社，2003：485.編輯/許言