16層螺旋CT肋骨三維重建骨折假象研究

摘要：目的探討16層螺旋CT肋骨三維重建中出現骨折假象的常見原因及解決方法。方法 采取對照方法選擇經臨床確診為肋骨骨折的病例40例，再隨機選擇正常組40例，對可疑出現肋骨假象的病例改變掃描條件及重建參數，總結骨折假像的常見因素，找出骨折假象的消除方法。結果80例患者中出現假性骨折22例（27.5%）； 通過對22例出現骨折假像的不同原因加以改進后，出現假性骨折5例（6.3%）。結論針對16層螺旋CT三維重建中出現肋骨骨折假象的原因加以改進， 可有效地減少肋骨假象的發生。

關鍵詞：螺旋CT； 三維重建；骨折假象

隨著各種意外事故的日益增加，導致肋骨骨折的病例也日漸增多。多層螺旋CT三維重建技術，可以逼真、直觀地顯示骨折部位、范圍、程度、數量、骨折斷端移位情況及骨折與周圍組織結構的關系，為臨床治療和司法鑒定提供了極其重要的信息。但在日常工作中，發現多層螺旋CT三維重建在一些因素影響下，可出現假性骨折現象，容易造成誤診，影響治療并可能導致醫療糾紛。通過對病變組及正常組采用不同的掃描條件及重建參數，對所有圖像對比分析，查找出現假性骨折的原因，針對不同原因加以改進，有效降低16層螺旋CT三維重建中肋骨假性骨折現象的發生。現總結如下:

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院自2012年5月~2013年5月臨床確診為肋骨骨折的病例40 例，再隨機選擇正常組40例，其中男45例，女35例，年齡4~86歲，平均年齡45歲。骨折組均有明確外傷史，骨折體征明顯，影像表現典型；正常組均無外傷史及相關體征.

1.2儀器 美國GE16層螺旋CT、ST-PACE 醫學影像工作站

1.3方法選擇不同年齡段經臨床確診為肋骨骨折的骨折組及正常組各35例，各個病例根據需要按不同掃描條件及重建參數進行三維重建；對可疑出現肋骨假象的病例改變掃描條件及重建參數，直至基本消除骨折假象，記錄不同條件下的圖像表現，找出導致骨折假像的因素，總結出骨折假象消除的規律，再將這些規律應用于臨床進行驗證。具體做法如下：①搜集不同年齡段的確診肋骨骨折病例40例及正常40 例，隨機分成A、B兩組，每組包括20例骨折病例及20例正常病例。②采用美國GE公司生產的16層螺旋CT，受檢者雙手置頭上，均采取仰臥頭先位，千伏120 kV，電流值200 mA，掃描范圍包括所有肋骨，所得數據傳至ST-PACE 醫學影像工作站重建，在三維重建軟件的支持下行多平面重建(MPR)/曲面重建(CPR)、三維表面遮蓋法(SSD)、容積再現技術(VR)。③對兩組分別進行二次掃描，A組第一次常規層厚10mm，層距10mm，平靜呼吸下完成（記為A1）；第二次用層厚5mm，層距5mm，深吸氣屏氣后完成（記為A2）；B組均用層厚5mm，層距5mm，第一次平靜呼吸下完成（記為B1）； 第二次深吸氣屏氣后完成（記為B2）。④A、B兩組得到的第一次掃描原始數據（即A1、B1），按常規胸部圖像減薄重建，重建層厚、層距為1.25mm；重建算法采用標準函數算法(Standard)，將所得二組重建圖像對比，分記錄兩組出現假性骨折現象的例數及差異數，研究掃描層厚層距對三維重建假性骨折的影響。⑤將A第一次、B第二次掃描原始數據（A2、B1），按常規胸部圖像減薄重建，重建層厚、層距為1.25mm；重建算法采用標準函數算法(Standard)，將所得二組重建圖像對比，分別記錄兩組出現假性骨折現象的例數及差異數，研究呼吸運動對三維重建假性骨折的影響。⑥將A、B兩組第二次掃描所得的原始數據（A2、B2）先按常規胸部圖像減薄重建，重建層厚、層距為1.25mm；再按重建層厚、層距0.625mm，重建算法采用標準函數算法(Standard)，將所得二組重建圖像對比，分記錄兩組出現假性骨折現象的例數及差異數，研究重建層厚層距對三維重建假性骨折的影響。⑦將A、B兩 組第二次掃描所得的原始數據（A2、B2）常規胸部圖像減薄重建，重建層厚、層距為1.25mm得兩組重建圖像，先按合適閥值（上限為骨的CT值）觀看；再調高閥值觀看；分記錄兩組出現假性骨折現象的例數及差異數，研究重建層厚層距對三維重建假性骨折的影響。⑧將所有出現假性骨折例數較少或不出現的掃描條件及重建參數記錄出來，用這掃描條件及重建參數再應用于兩組所有出現假性骨折的病例，并在兩組未出骨折假象的病例中各隨機選10例，佐證這些因素對降低或消除假性骨折現象有效性。

2 結果

80例患者中出現假性骨折22例（27.5%）；其中因屏氣不佳、躁動等產生運動偽影所致12例（54.5%），因異物偽影所致3例（13.6%），掃描層厚設置不當3例（13.6%），重建參數設置不當2例（9.1%），閥值設置不當2例（9.1%）。通過針對不同原因加以改進后，出現假性骨折5例，減少了17例（77.3%），其中運動偽影4例（80%），掃描層厚設置不當1例（20%）。

3討論

隨著多層螺旋CT的推廣應用，其容積掃描及強大的后處理技術在臨床診治各種疾病特別是骨關節系統疾病及司法鑒定中越來越大的作用。國內外對多層螺旋CT的三維重建技術在胸部外傷骨折診治中的應用價值給予了充分的肯定。魏東波認為，三維成像圖像細膩、逼真、立體感強，近似于真實的骨骼解剖學標本，并且圖像可任意角度旋轉觀察病變，有利于整體顯示骨折的形態以及骨折與鄰近組織結構間的關系，從而直觀的為臨床醫師提供更多的三維空間的信息，有利于創傷矯形外科選擇有效的治療方案，是胸廓肋骨骨折和外科治療不可缺少的工具[1]。馬質君等認為，16層螺旋CT三維重建可準確診斷不同程度的胸壁骨折，對治療方案的選擇及預后評估具有重要價值[2]。高煜認為， 多層螺旋CT掃描及三維重建成像能快速、準確地顯示肋骨骨折及合并癥， 不僅可以大大減少骨折的誤診、漏診， 在指導臨床醫生診斷及治療方面有著重要的價值，還可以為司法鑒定提供更加準確、可靠的客觀資料[3]。多層螺旋CT三維重建在臨床的應用價值是不容置疑惑的，但某些因素影響下可能出現的假性骨折現象。馬質君等報導，掃描時患者屏氣不佳躁動可產生運動偽影，造成骨折假陽性[2]。馬遵義等認為，應用三維后處理技術中的三維表面遮蓋法（SSD）、容積再現技術（VR）成像時，要設定合適的閾值：閾值過低，會包括太多的軟組織而影響骨折的顯示；閾值過高則使肋骨信息丟失，造成骨折假象的出現。在日常工作中，曾發現一些三維重建之后肋骨出現多發骨折征，折端明顯移位，但在追問病史，發現沒有外傷史，或雖有外傷史，但體征與影像所見不一致。經更改掃描條件再次掃描及改變重建參數，并結合原始軸位掃描圖像，發現是三維重建所假性骨折現象，稍不注意非常容易造成誤診，影響臨床治療方案的制定及司法鑒定，并可能導致醫療糾紛。但目前對這些問題重視不夠，有關研究報道甚少。本組屏氣不佳、躁動等產生運動偽影所致12例，占所有骨折假象54.5%，是造成對骨折假象的主要原因，通過呼吸訓練及對患者制動后，大大降低了骨折假象，但仍有4例因患者配合不佳而出現骨折假象； 1例經修改掃描層厚及重建層厚仍存在骨折假象。此時結合臨床資料對不同的影像表現進行分析就顯得尤為重要。①無外傷史及骨折體征是診斷假性骨折的重要佐證；②不同的骨折假象各有特征，與骨折表現不盡相同：屏氣不佳者以下部前肋為主，以多發常見且兩側基本對稱；因異物偽影所致者以異物為中心，周邊出現直線條狀影，類似骨折線，常累及相鄰多條肋骨，通過觀察橫斷層面可見典型的放射偽影且骨皮質沒有斷裂及移位；掃描層厚設置或重建參數設置不當出現假性骨折現象多出現在胸廓外形差異較大的地方，以肋骨中上部多見，常多發對稱，呈階梯狀，易于識別，通過減小掃描層厚設置或薄層重建，一般能使圖像質量明顯改善；因閾值過高造成骨折假象，表現為骨皮質連續性中斷，而是與周邊骨質呈相續性片狀中斷，與骨折之骨質線狀截然中斷可資鑒別。

總之，針對不同三維重建肋骨骨折假象的原因加以改進，可有效性降低或消除假性骨折現象，再結合臨床資料加以分析，可明顯降低三維重建肋骨折的誤診率。

參考文獻:

[1]、魏東波.多層螺旋圖像后處理技術在肋骨及肋軟骨骨折中的應用[J].中國實用醫藥，2011，6（18）：87-88.

[2]馬質君，徐 剛，欒國仕.16層螺旋CT對胸壁骨折的診斷價值[J] .影像與介入，2011，18（1）：93-94.

[3]高 煜.多層螺旋CT掃描及三維成像在診斷肋骨骨折中的價值[J].華北煤炭醫學院學報，2011，13（3）365-366.編輯/王海靜