開胸手術患者麻醉蘇醒期躁動原因分析及護理

摘要：目的 分析胸外科全麻患者蘇醒期躁動的原因，提出相應的護理對策。方法 通過對200例術后入麻醉恢復室的胸外科全麻患者的觀察，分析各種原因及不良刺激導致躁動的關系，并實施有效的護理。結論 麻醉護理人員應熟悉胸外科患者蘇醒期躁動產生的原因及危害，并采取針對性的護理。

關鍵詞：胸外科，麻醉蘇醒期;躁動;護理

1臨床資料

擇期開胸手術250例，其中男164例(占66%)、女86例(占34%)，年齡8~80歲，平均年齡(54.9±14.2)歲。患者均經氣管插管復合靜吸全麻，平均的手術時間為（2.6±1.1）h。本組病例中出現躁動者127例，其中，因體位不適或切口疼痛引發(fā)的102例，由于對氣管導管耐受力低者15例，由于殘余的肌松藥物引發(fā)的4例，由于留置的尿管及胃管引發(fā)的6例，低血壓、低SaO2、女性心理緊張情緒等其它因素引發(fā)的3例。而躁動患者常見于青壯年患者中，麻醉時間為3h與2h的患者比較，前者發(fā)病率更高。并發(fā)癥患者在經相應的措施處理后，均恢復并轉回病房。術后的隨訪患者對躁動仍有記憶者僅3例。

2躁動程度的評價指標

輕度:在強烈刺激下引發(fā)躁動，如吸痰等，刺激停止則躁動隨即停止;中度:未刺激情況下即發(fā)生躁動，但無需制動;重度:不自主運動，需藥物和物理方法制動[1]。本文所指躁動為中、重度躁動。

3原因及護理

引起全身麻醉蘇醒期躁動的原因很多，主要是由于作用于中樞神經系統(tǒng)的全身麻醉藥在蘇醒期恢復時間不一致所引起的精神反應異常及某些藥物本身所致的精神譫妄[2]，在此期間的任何不良激，如尿管、胃管、氣管導管的刺激，急性尿潴留，體位改變，切口疼痛，低氧血癥，術前心理焦慮、抑郁等，均可導致患者出現本能的反射性抵抗和逃避反應，發(fā)生不自主運動，操作配合性差。

3.1切口疼痛

3.1.1原因疼痛與體位舒適度的改變是開胸患者蘇醒期躁動的主要原因。胸科手術創(chuàng)面大，術中為暴露手術視野，患者長時間的被動處于各種特殊的體位姿勢導致舒適度的改變。術后疼痛的原因可能有切口創(chuàng)傷、肋間肌肉和韌帶的拉傷及胸腔引流管刺激胸膜等。據報道[3]，胸外科手術是所有外科手術中疼痛最劇烈的。

3.1.2護理方法①患者在手術結束后取平臥位，保證其呼吸道的通暢，并由專人進行監(jiān)護直至患者麻醉清醒。尤其重度躁動患者應注意避免其因躁動而致墜床、骨折、軟組織損傷等發(fā)生自傷或意外傷害。患者骨窿突處置放襯墊并適當約束。密切注意患者血液循環(huán)的狀況，以保證其靜脈的血液回流穩(wěn)定，避免出現皮膚損傷；②給予患者充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，以減輕患者手術切口的不適感、疼痛感。行開胸手術后，機體呼吸等運動易牽拉切口，加重切口疼痛感，同時，躁動也會加深不適感，致使深呼吸受限，最終導致SaO2量下降，心率顯著加快。術后必要時可給予患者鎮(zhèn)痛泵，根據其病情程度等級，給予適量曲馬多、適量芬太尼和凱紛靜脈輸注。同時密切監(jiān)測患者的生命體征和用藥反應，加大氧流量，鼓勵患者深吸。

3.2肌松藥的殘留作用

3.2.1原因患者在全麻蘇醒后發(fā)生的躁動，與麻醉藥物及其在患者體內殘留成分密切相關[5]。若患者肌力恢復遲于意識恢復，其體內殘留的肌松藥則可能引起患者嚴重的躁動、焦慮等。

3.2.2護理方式躁動患者若出現呼吸淺、腹式呼吸、急促無力，同時伴有掙扎、抽搐、表情痛苦緊張等癥狀，多因肌松藥物殘留體內所致。護士在發(fā)現時應及時告知麻醉醫(yī)生，并協(xié)助打開患者的氣道，給予面罩行加壓供氧處理，及時運用肌松拮抗劑，鼓勵患者做有序呼吸。同時備好插管急救物品，本組有3例胸腺瘤患者，術中肌松藥殘留，拔管后入PACU，入室時呼喊患者有反應，其氧飽和度為97%～98%，3～5min后明顯見患者出現四肢抽搐，面部緊張，呼吸頻率急促，幅度較淺，且呈腹式抽搐樣，其氧飽和度值開始降低至89%～93%，此時應立即托起患者下頜打開氣道，面罩加壓并加大供氧流量，遵醫(yī)囑使用阿托品0.5mg+新斯的明1mg給予靜脈注射，在5～10min后患者氧飽和度達99%～100%，患者呼吸平穩(wěn)通暢，自覺無胸悶。60min之后安返病房。本組無重新插管病例。

3.3外源性刺激引起躁動

3.3.1原因術后患者意識未完全清醒時，對外界的刺激均高度敏感，輕微的疼痛不適或刺激均會引發(fā)躁動，表現為呻吟、叫喊、狂躁、咬導管，重者甚至試圖拔出導管[4]。開胸患者長時間的強制臥位，帶有氣管導管、胃管、尿管、胸腔引流管、十二指腸營養(yǎng)管，這些都是誘發(fā)躁動的直接因素。

3.3.2護理對策

3.3.2.1選擇適當的拔管時機，及時拔除氣管導管，減少不良刺激和不適，可顯著降低患者的躁動。①氣管中帶導管的患者出現躁動時，對于不符合拔管標準的者，可遵照醫(yī)囑取適量異丙酚或咪唑安定給予患者靜脈注射鎮(zhèn)靜，同時維持呼吸機通氣，避免患者因躁動而致導管脫落，導致患者窒息等。對于符合拔管標準者，護士應幫助醫(yī)生對患者口腔、呼吸道內的分泌物徹底清除，避免患者誤吸，維持其呼吸道的通暢；②躁動患者拔管后應針對其臨床反應及表現采取對癥措施處理。

3.3.2.2降低尿管引起的不適感，于術前向患者講述術后留置尿管的作用及其可能帶來的不適感，特別是部分男性患者，應讓患者提前做好心理準備。術前針對患者的綜合情況選擇適宜的導尿管。應注意觀察處于蘇醒期的患者導尿管的通暢情況，膀胱充盈度等，并耐性給患者及家屬解釋。本組患者因麻醉前均進行較好的解釋工作，且其胃管、尿管均在麻醉前置入，患者出現躁動時，經護士耐心解釋后也可安靜配合。

3.4心理狀態(tài)術前患者心理內穩(wěn)定狀態(tài)失衡與麻醉初醒期的煩躁可能相關，患者在術前對手術有恐懼感，及強烈渴望病愈導致了嚴重心理沖突，對其心理內穩(wěn)定狀態(tài)有嚴重的干擾，且隨著手術時間的臨近，加上手術生理的干擾，可能導致患者生理一系列的紊亂，也就是患者因主觀認識自身疾病而產生的不同程度上的心理負擔。護理對策：術前訪視患者時，向全麻患者做好解釋和溝通。了解患者的性格特征、心理狀況，詳細向患者介紹手術后可能存在的各種不適所帶來的感覺，并交代此種感覺為蘇醒時正常的感覺，不用害怕，患者要密切配合，同時介紹PACU的環(huán)境，必要時可讓患者術前到PACU進行參觀，消除患者的恐懼心理，減少由于術后患者到達一個陌生環(huán)境及各種不適引起的躁動。

4討論

4.1重視躁動所帶來的危害，加強工作責任心胸外科患者術后躁動不僅對其本身造成了極大的危害，也耗費麻醉醫(yī)師及恢復室中醫(yī)護人員的精力和體力，同時也會引起其他患者不安。且躁動患者常常出現高血壓、心跳過速等較高交感神經系的活動，增加了其循環(huán)系統(tǒng)內出血及并發(fā)癥的可能性。同時，躁動引起爭扎等體動都會危及整形、固定、縫合、導管等各種血管內導管，引發(fā)窒息、出血、傷口開裂等意外，重則致手術失敗。因此，對開胸術后躁動所帶來的危害有足夠的認識，如何根據高危因素來評判躁動的發(fā)生，有效地預防患者躁動，以及對發(fā)生躁動患者的恰當處理，是我們應該關注的一個問題。

4.2增強安全護理患者在進入恢復室內后，應加床檔、準確系好安全帶，并由專人守護，準備好各類搶救需要的器械，避免患者躁動而致插管脫落、墜床、拔管等意外。確保患者躁動期的連貫性護理，護理臨床交班時應將躁動者作為重點對象，避免因護理觀察不及時或交接不清，導致患者出現一系列并發(fā)癥。

4.3管道管理在確保各類導管均通暢的基礎上，對胃管、尿管、輸液裝置及胸腔引流管進行妥善放置，并在體表標記，同時用膠布進行固定，這樣就很容易在患者躁動時判斷各管道是否有移位或脫落現象。

4.4密切觀察患者生命體征變化密切觀察患者脈搏、血壓、呼吸、體溫的變化，注意是否出現缺氧，必要時可進行血氣檢測，對患者呼吸循環(huán)障礙進行準確判斷。若患者出現脈搏細速、血壓低等現象，則應考慮進行抗休克的處理；若因缺氧所致，則應維持其呼吸通暢。因血壓過低也會引發(fā)腦灌注壓降低，引起躁動，同時通氣不足或呼吸道障礙導致的缺氧也可能引發(fā)患者躁動。本研究中全部病例全麻蘇醒過程中，由于循環(huán)功能的障礙而致躁動者1例，由于全麻后舌后墜而致的躁動者1例，由于全麻后咽喉水腫而致的躁動者1例。

開胸術后患者躁動因素眾多，較難全面預防。在術前有針對性的對患者進行心理準備，使患者積極配合醫(yī)務人員，術中保持適宜麻醉深度，術后給予充分鎮(zhèn)痛，避免有害刺激，適當的時機拔管，及時有效的護理，可明顯減少或避免術后躁動的發(fā)生。

參考文獻：

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[4]倪新莉，涂繼善，廖紅.全身麻醉蘇醒期患者躁動原因調查分析[J].臨床麻醉學雜志，2001，17(2):100.

編輯/哈濤