誤診為帕金森病的帕金森疊加綜合征2例臨床分析

帕金森疊加綜合征(Parkinsonism plus syndromes，PPS)是一組具備帕金森病樣癥狀，而病理學(xué)上顯示有不同組織學(xué)特征改變，同時(shí)伴有其他復(fù)雜臨床表現(xiàn)的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，早期診斷比較困難[1]。已有資料顯示，原來診斷為帕金森病（Parkinson disease．PD）的患者，經(jīng)過幾年的追蹤觀察，約有1／4最終診斷為PPS中的一種，故誤診率很高[2，3]。因此，對(duì)誤診病例進(jìn)行分析，對(duì)PPS的診治資料積累具有重要意義。現(xiàn)結(jié)合病史和臨床特征，將所在醫(yī)院近1年收治的2例誤診為PD的PPS病例作以下分析[4]。

1 臨床資料

例1 患者女性，77歲，因\"漸進(jìn)性右側(cè)肢體震顫伴行走、活動(dòng)困難2年余\"于2013年7月3日入院。患者近2年余來逐漸出現(xiàn)右側(cè)肢體震顫，以靜息狀態(tài)時(shí)明顯，伴行走、活動(dòng)困難。家人發(fā)現(xiàn)患者記憶力下降，計(jì)算能力差。曾于2年前在外院就診，診斷為\"帕金森病\"，予口服多巴絲肼片治療，上述癥狀仍進(jìn)行性加重，近1年余患者生活不能自理，行走易跌倒，翻身困難，情緒波動(dòng)較大，脾氣暴躁。入院時(shí)口服藥物為多巴絲肼片250mg，3次/d。入院查體：意識(shí)清楚，記憶力、計(jì)算力差，常識(shí)判斷能力差，面部表情減少，頸肌僵硬。雙眼上下垂直運(yùn)動(dòng)不能，四肢肌張力增高，以右側(cè)肢體明顯，呈齒輪樣肌張力增高。唇周反射及雙側(cè)掌頜反射陽性，病理征陰性。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)左手指鼻稍笨拙。頭顱MRI示：①雙側(cè)半卵圓中心少許點(diǎn)狀脫髓鞘改變。②雙側(cè)大腦半球腦萎縮影像。出院時(shí)調(diào)整口服藥物為多巴絲肼片125mg，3次/d；吡貝地爾50mg，3次/d。患者一般情況可，肢體震顫較入院控制可。

例2 患者男性，60歲，因\"漸進(jìn)性四肢不自主抖動(dòng)、運(yùn)動(dòng)遲緩6年余\"于2014年1月9日入院。患者6年前無明顯誘因出現(xiàn)左上肢不自主抖動(dòng)，安靜時(shí)明顯，后逐漸出現(xiàn)左下肢不自主抖動(dòng)。1年后出現(xiàn)右側(cè)肢體不自主抖動(dòng)，運(yùn)動(dòng)遲緩，動(dòng)作笨拙，寫字、穿衣、起床緩慢。行走步伐小，頻率快，偶感行走不穩(wěn)。患者常感顏面部少汗，肢體無力、疼痛，上樓費(fèi)力，雙側(cè)大腿后部麻木，雙側(cè)手指脹痛。自覺舌頭抖動(dòng)，伴言語不清，時(shí)有飲水嗆咳。曾在多家醫(yī)院就診，診斷為\"帕金森病\"，服用多巴絲肼片。入院時(shí)患者口服藥物為：多巴絲肼片50mg， 4次/d；吡貝地爾50mg，2次/d。病程中患者上述癥狀緩慢進(jìn)展，出現(xiàn)直立性低血壓。入院查體：意識(shí)清楚，面部表情減少，雙上肢呈齒輪樣肌張力增高，雙下肢肌張力增高，雙上肢靜止性震顫，以左側(cè)為重，舌頭抖動(dòng)。四肢腱反射減弱，雙側(cè)病理征陽性。左側(cè)痛覺減退。左側(cè)指鼻試驗(yàn)欠準(zhǔn)，雙上肢輪替實(shí)驗(yàn)笨拙，直線循行差。頭顱MRI未見明顯異常。

住院期間患者出現(xiàn)夜間睡眠時(shí)雙下肢不自主跳動(dòng)，考慮多巴絲肼片副作用，予加用氯硝西泮，改善肌張力增高、肌跳現(xiàn)象，同時(shí)改善睡眠。患者出現(xiàn)情緒波動(dòng)大、失眠等表現(xiàn)，考慮\"焦慮狀態(tài)\"，予加用氟西汀分散片、丁螺環(huán)酮片。出院時(shí)調(diào)整藥物為多巴絲肼為125mg，3次/d；恩他卡朋100mg，3次/d。出院后患者按醫(yī)囑服藥，四肢不自主抖動(dòng)控制可，病情未明顯進(jìn)展。

2討論

2.1目前認(rèn)為PPS主要包括彌漫性路易小體癡呆(Diffuse Lewy Body with Dementia，DLBD)、皮質(zhì)基底節(jié)變性(Corticobasal Ganglionic Degeration，CBGD)、進(jìn)行性核上性麻痹(Progressive Supranulcear Palsy，PSP)、多系統(tǒng)萎縮(Multiple System Atrophy，MSA)和關(guān)島肌萎縮側(cè)索硬化-帕金森征-癡呆綜合征（Guamanian amyotrophic lateral sclerosis parkinsonism dementia complex，Guam-ALS-PDC)[5]。PPS在疾病早期一般以上述某一類型為主要發(fā)病形式，或以某一系統(tǒng)損害為突出表現(xiàn)，其他系統(tǒng)損害的表現(xiàn)相對(duì)較輕，或到晚期才出現(xiàn)。這些特點(diǎn)可能相互交叉出現(xiàn)，極易與PD混淆。這也是臨床PPS診斷，尤其是早期診斷較困難的原因[4]。

本文例1患者出現(xiàn)靜止性震顫、面部表情減少、因肌張力增高出現(xiàn)平臥時(shí)翻身困難等錐體外系損害表現(xiàn)，出現(xiàn)認(rèn)知功能減退等皮質(zhì)功能障礙及垂直注視麻痹。考慮診斷為PSP。例2患者也出現(xiàn)靜止性震顫、面部表情減少、運(yùn)動(dòng)減少，另外還伴有平衡障礙等椎體外系損害表現(xiàn)，同時(shí)出現(xiàn)直立性低血壓、少汗等自主神經(jīng)功能衰竭及小腦共濟(jì)失調(diào)等表現(xiàn)，伴有言語功能障礙等皮質(zhì)功能損害癥狀。影像學(xué)檢查示雙側(cè)大腦半球腦萎縮影像。考慮診斷為：MSA。

PD患者大多數(shù)在起病時(shí)僅局限在單側(cè)肢體，隨著病程的進(jìn)展逐漸累及到對(duì)側(cè)肢體，到疾病晚期仍有可能保持著非對(duì)稱性。而據(jù)資料顯示（除CBGD外）PPS患者基本上以雙側(cè)肢體起病，運(yùn)動(dòng)減少、肌張力增高或震顫的程度在病程中基本上是對(duì)稱的[3]。而本文兩例患者均以單側(cè)肢體起病，到后期仍有肢體癥狀不對(duì)稱表現(xiàn)，這與相關(guān)報(bào)道不符。例2患者頭顱MRI并未出現(xiàn)腦萎縮改變，可能與患者發(fā)病后診治積極和病程有關(guān)。并且在病程中出現(xiàn)多巴絲肼片副作用、焦慮狀態(tài)表現(xiàn)，考慮與患者長(zhǎng)期服藥及病情進(jìn)展有關(guān)。

2.2 根據(jù)美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病和卒中研究所（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）和進(jìn)行性核上性麻痹學(xué)會(huì)（Society of Progressive Supranuclear Palsy，SPSP）于1996年制定的PSP診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；以及美國(guó)Gilman等[7]1999年提出，并于2008年修訂的MSA的4項(xiàng)臨床特征和診斷標(biāo)準(zhǔn)等，均認(rèn)為確診PSP和MSA需要經(jīng)病理結(jié)果證實(shí)。但因條件限制，患者生前一般未能進(jìn)行相關(guān)病理檢查。

陳蕾等[8]通過臨床資料收集分析認(rèn)為18F-FDG正電子發(fā)射斷層掃描（PET）、劉務(wù)朝等[9]認(rèn)為MRI 檢查，對(duì)各種帕金森疊加綜合征的早期診斷均具有非常重要的意義和價(jià)值。因此，PPS的診斷需要從病史、臨床表現(xiàn)結(jié)合影像學(xué)等方面綜合考慮。對(duì)已診斷為PPS 的患者因注意預(yù)防藥物副反應(yīng)的出現(xiàn)，并應(yīng)注意將其與患者原發(fā)于PPS 的臨床表現(xiàn)相鑒別。

參考文獻(xiàn):

[1]胡智偉，王浩，鄒小東，等.帕金森疊加綜合征相關(guān)疾病的臨床診斷[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生.2012，12(5)：503-504.

[2]Mitra K，Gangopadhaya PK，Das SK．Parkinsonism plus syn-drume[J].Neurol India.2003，51(2)：183-188.

[3]張萍，張本恕．常見帕金森疊加綜合征[J]．國(guó)外醫(yī)學(xué)老年醫(yī)學(xué)分冊(cè).2008，29(2)：60-64.

[4]李偉.誤診為帕金森病的帕金森疊加綜合征八例臨床分析[J].中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病理學(xué)雜志，2011，3（18）：141-142.

[5]陳生弟，樂衛(wèi)東，陳先文，等.帕金森病[M].人民衛(wèi)生出版社.2006：160-187.

[6]Livan I，Agid Y，Calne D，et al:Clinical research criteria for the diagnosis of progressive supranuclear palsy (Steele-Richardson-Olszewski syndrome):Report of the NINDS-SPSP International Workshop[J].Neurol， 1996，47:1-9.

[7]Gilman S，WenningGK，Low PA.ct a1．Seeond consensus statement 0n the diagnosis of multiple system atrophy[J].Neurology，2008，7l：670-676.

[8]陳蕾，張本恕，胡喜慶，等.帕金森疊加綜合征的臨床特點(diǎn)和鑒別要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜.2012，11(9):928-931.

[9]劉務(wù)朝，靳令經(jīng)，聶志余，等.帕金森疊加綜合征的臨床研究分析[J].醫(yī)學(xué)信息.2013，26（10）:216.

編輯/王海靜