重癥手足口病死亡病例分析

摘要：目的 探討手足口病重癥患兒死亡病例的臨床特點。方法 收集我院2011年4月~2013年11月收治的22例手足口病死亡患兒的臨床資料進行回顧性分析。結果 患兒入院時臨床表現以發熱、皮疹最為常見，神經系統癥狀最常見的是易驚和肢體抖動，臨床體征最常見的是高熱、呼吸頻率增加、肌力下降和血壓升高，患者的血常規有白細胞和中性粒細胞比例升高，C反應蛋白、血糖升高，白細胞介素6（IL-6）和白細胞介素10（IL-10）平均水平升高，入院后20例（91%）收入重癥監護室（ICU）治療，但是患兒病情進展快，死亡距離入院的中位時間僅有1d。結論 手足口重癥病例早期臨床表現和輔助檢查結果缺乏特異性，容易漏診，病情進展迅速，一旦出現心肺功能受累，預后差。

關鍵詞：手足口??；腸道病毒71型；臨床分析

手足口病(hand， foot and mouth disease， HFMD) 是由腸道病毒引起的常見傳染病，最近10余年來在亞洲地區多次爆發流行，多發生在5歲以下兒童?；純捍蠖鄶挡∏檩^輕，預后好，但部分重癥病例可并發腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環衰竭等，甚至出現死亡個例。對我院2011年4月~2013年11月收治的22例手足口病死亡患者臨床資料進行回顧性分析，收集一般資料，化驗和輔助檢查結果、治療情況，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料我院2011年4月~2013年11月住院治療的568例臨床診斷重癥手足口病患兒，其中男352例(62%)，女216例(38%)，年齡2個月~13.6歲，平均月齡為（25.3±19.6）個月，其中≤3歲者486例，占85.6%，死亡22例（3.9%），因病情危重放棄治療3例（0.5%）。

568例患者均有發熱和皮疹，部分患兒伴有咳嗽、咽痛、食欲差、呼吸道分泌物增多等，并伴有神經系統受累的表現：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄、肢體抖動，肌陣攣、共濟失調、甚至昏迷。

1.2方法

1.2.1重癥病例的診斷標準參照2010年衛生部頒布的《手足口病診療指南》診斷標準[1]，心肺功能受累的表現為下列情況之一者：①呼吸頻率和心率明顯加快；②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等；③休克等循環功能不全表現。

1.2.2研究內容：收集死亡病例一般資料和臨床表現，主要化驗結果和治療情況。

2結果

2.1臨床特征22例患兒男性15例（68.2%），女性7例（31.8%），月齡6~59個月，中位數為17.5（IQR 12~27.5）個月，入院時均有皮疹及發熱，皮疹多出現在發熱2d后，發熱最高體溫平均(39.3±0.7)℃。其它最常見的癥狀是易驚、口腔潰瘍、肢體抖動、嗜睡、腹瀉、頻繁抽搐和昏迷，見表1。

2.2患者入院時體征，最常見的體征是高熱、肌力下降和心率、呼吸增快，其它包括血壓升高，紫紺等，見表2。

2.3患者入院時主要化驗結果，患者的血常規有白細胞和中性粒細胞比例升高，C反應蛋白、血糖升高，白細胞介素6（IL-6）和白細胞介素10（IL-10）平均水平升高，見表3。

2.4入院后治療情況，20例患兒入ICU搶救治療，22例患兒全部給予激素治療，73%的患兒接受了人免疫球蛋白治療，對于有顱內高壓癥狀的給予甘露醇脫水，存在心率加快的酌情給予米力農治療。其中13例接受呼吸機輔助通氣，時間30min~1250h，中位數3h，使用PEEP中位數為9cmH2O?；純核劳鼍嚯x發病時間中位數僅有5d，入院后生存時間中位數僅為1d，見表4。

3討論

手足口病主要由病毒感染引起，以腸道病毒71型（EV71）和A組柯薩奇病毒（CoxA）最為常見。與其它病毒感染相比，EV71 感染的患者病情更重，入住ICU 比例和病死率均顯著增加[2]。EV71是一種高度嗜神經性病毒，可以導致感染者出現一系列神經系統相關的綜合征，而少數患兒因心肺功能受累而病情危重甚至危及生命。

22例患兒在入院時均有發熱和皮疹，且咽拭子核酸檢測為EV71陽性，患兒入院時神經系統癥狀最常見的是易驚、肢體抖動和嗜睡。入院檢查中，可見血常規中白細胞明顯升高，血糖升高，與以往學者報道合并神經源性肺水腫的手足口病患兒化驗結果一致[3]。

從本組死亡病例資料來看，手足口病患兒危重病例起病急，入院時發病中位數為3d，大部分患兒在發病早期就收入院，且91%的患者入院后收住ICU進一步治療，即使這樣患兒病情仍然快速進展，患兒的住院天數中位數僅為1d，說明大部分患兒盡管早期入院，給予密切監護和積極治療，病情仍然快速進展并最終惡化死亡。

手足口病危重患者主要死因是神經源性肺水腫，其發病機制被認為和全身炎癥反應綜合征（SIRS）有關，因此細胞因子和趨化因子在發病機制中的地位越來越受到重視，本組22例患兒的平均IL-6和IL-10是水平升高，提示存在免疫炎癥反應亢進。Lin等研究發現手足口病合并神經源性肺水腫的患者存在高細胞因子血癥，腦脊液中細胞因子水平也明顯升高，正是由于存在上述大量炎癥因子，才導致了相關癥狀[4]。我院既往研究發現相比對照組，手足口病危重組患者相比對照組和重癥組，患者的IL-2、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10、粒細胞/巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和干擾素-γ（IFN-γ）均有升高[5]。

由于炎癥因子在病程中的重要作用，抑制炎癥反應在理論上可以控制病情，人免疫球蛋白具有中和病毒和抑制非特異性炎癥反應的作用，在以往手足口病爆發流行期間重癥手足口病治療中顯示可以改善預后[6]。糖皮質激素能降低肺泡表面張力，促進肺水腫吸收，也可以減輕腦水腫。國內治療經驗顯示，手足口合并神經系統損壞時應用大劑量糖皮質激素聯合人免疫球蛋白治療對改善預后有益[7]。有學者研究證實靜脈給予人免疫球蛋白后合并肺水腫和神經系統功能障礙的患者細胞因子水平明顯下降[8]。這可能是人免疫球蛋白治療手足口病危重患者的機制之一。但是本組病例中，盡管患兒全部應用甲潑尼龍2~5mg/kg·d體重治療，73%的患者在早期使用了人免疫球蛋白治療，但是未能改變患兒預后，分析原因可能與患兒炎癥反應過重有關，如果加大糖皮質激素和人免疫球蛋白劑量是否有利于改善預后需要更多樣本病例分析。其它處理細胞因子風暴的治療經驗中，我國學者發現人感染H7N9禽流感危重癥病例中，IL-6等細胞因子水平升高是導致患者病情危重因素之一，采用血漿置換降低細胞因子水平后改善了患者預后[9]。為治療病毒感染后\"細胞因子風暴\"相關的危重患者提供了新的治療思路，這種方法在包括手足口病的其它病毒感染中是否同樣有效，值得進一步探討。

手足口危重患者一旦進入心肺功能衰竭期，預后極差，需盡早給予氣管插管機械通氣治療，本組病例中，9例患者因病情進展迅速，行氣管插管前已經心肺功能衰竭而死亡，13例接受氣管插管呼吸機輔助通氣的患者，呼吸機使用的中位時間僅3h，說明大部分患兒病情進展迅速，呼吸機的介入未能改變預后，而死亡病例中大部分曾經出現粉紅色泡沫痰，提示肺水腫的存在，因此有學者建議在心肺功能衰竭早期進行氣管插管，并給予盡量高的呼氣末正壓（PEEP）控制肺水腫，其效果需要更多對照研究來證實。有研究發現在出現心肺功能受累前，臨床觀察存在腦干損害時候就給予氣管插管，可以明顯提高搶救成功率和減少肺出血、肺水腫的比例[10]。

總之，盡管手足口病患兒中，極少數發生心肺功能衰竭的患者在早期癥狀缺乏特異性，識別困難，一旦發生心肺功能受累，患者病情危重，進展快，死亡率高。而現有的診療方案即使在早期給予積極治療，對于預后的改善仍不樂觀，需要進一步探討更有效的診療措施。

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