外科圍手術期鎮痛的體會

摘要：術后疼痛不但使患者痛苦，而且使術后并發癥發生率增加，延長患者康復及住院時間，醫護人員應當積極的對個體化、多模式鎮痛手聯合運用到圍手術期的疼痛問題，幫助患者度過術后恢復期。使患者圍手術期更加舒適滿意，提高生活質量。

關鍵詞：圍手術期；鎮痛

Experience of Peri Operation Period of Analgesia

GAO Dong-yan，ZHANG Fan

(Department of Outpatient ，The People's Liberation Army of 65053 Troops ，Dalian 116113，Liaoning，China)

Abstract：Postoperative pain not only make the pain of the patient， and the increased incidence of postoperative complications， prolong the patient rehabilitation and hospitalization time， medical personnel should be positive for the individual， multimodal analgesia hand with pain problems of peri operation period， recovery period to help patients had postoperative. The patients in peri operation period of more comfortable satisfaction， improve the quality of life.

Key words：Peri operation period; Analgesia

疼痛是人類與生俱來的，最為常見的痛苦之一，也是科患者最難以忍受的癥狀之一。疼痛還會引起內分泌反應、心肺功能異常、胃腸道影響、凝血機制異常等多方面的問題[1]。1995年美國疼痛學會提出：疼痛是等同于血壓、心率、呼吸、體溫的第五大生命體征，應予及時正確的處理。盡管近年來在鎮痛理論、藥物及技術上有很大的進展，但是圍手術期疼痛特別是術后疼痛目前仍使許多患者遭受身心的折磨。以下是筆者在多年的臨床工作中的一點體會。

1圍手術期鎮痛的必要性

筆者在多年的臨床工作中發現，很多患者甚至醫護人員錯誤的認為：患者應忍耐疼痛，不要抱怨；止痛藥副作用大，能不用就不用；止痛藥用多了會上癮，止痛藥用多了會影響刀口愈合等等。所以，很多患者咬緊牙關，承受著本不該承受的痛苦。

單就骨科手術的特點來講，術后患肢功能鍛煉對于功能恢復至關重要。AO組織提出骨折治療的指導原則之一即要求肌肉及骨折鄰近部位關節早期、主動、無痛的活動，防止骨折并發癥的發生[2]。但嚴重的術后疼痛往往使患者無法完成肢體的活動及功能鍛煉，關節肌肉功能廢用，導致軟組織萎縮、骨質疏松，使得肌肉與骨骼及筋膜發生黏連，最終出現關節僵硬，嚴重影響生活質量。而其他外科手術后的患者疼痛與否與術后康復也是息息相關的。因此，外科醫生，特別是骨科醫生應當積極的預防和處理圍手術期疼痛，使患者順利度過術后恢復期。

2圍手術期疼痛的非藥物治療

人文關懷在治療中應該放在第一位的位置，與患者進行良好溝通并提供信息非常重要，必須讓他們了解自己在整個治療過程中的角色和責任。醫生要用盡量通俗的語言向患者提供必要的信息，教會他們相應的知識、鍛煉技巧等。鼓勵患者早期恢復日常活動和患部功能鍛煉以減少術后疼痛。但功能鍛煉應在醫生指導下循序漸進、量力而行。

物理治療：冷療法常常被用來減少術后局部組織腫脹和疼痛，其機制是通過收縮局部血管和減少神經傳導，從而達到抑制局部炎癥反應的目的。熱療法可以促進血液循環，緩解疼痛，有助于壞死組織的清除及組織修復。但術后初期忌用熱療，因其促進血循環，反而會增加疼痛及創傷組織出血。其它非藥物治療如脈沖式電療、超聲、推拿、針灸等方法亦能有效抑制疼痛，但臨床應用尚無統一標準。

3超前鎮痛

近年來醫學上有一種新概念，即超前鎮痛，超前鎮痛的理論認為，手術疼痛可以分為兩個階段：初級階段由手術切口引起，繼發階段由創傷組織釋放化學物質和酶引起。超前鎮痛即在術前對傷害性感受加以阻滯，可以達到術后鎮痛或減輕疼痛的目的。有文獻報道超前鎮痛較傳統鎮痛治療不僅更加有效，而且可以減少用藥次數和劑量，給患者身心都帶來好處，還減少費用。超前鎮痛臨床應用時限多為術前12h，甚至術前3d內。廣義上講，術前麻醉屬于超前鎮痛的范疇；狹義上講，超前鎮痛概念針對單純術后鎮痛提出，主要指術前鎮痛藥物的使用。

4個體化多模式鎮痛

1986年，WHO提出了階梯鎮痛療法，彌補了疼痛管理尤其是癌痛管理的缺陷。在對疼痛進行藥物處理時，也應遵循這一原則，按照疼痛評估的結果，根據輕、中、重疼痛不同程度由弱到強給予藥物處理。疼痛評分≤3，即輕度疼痛，使用NSIADs類藥物、非藥物治療（心理疏導）等；疼痛評分4~6，即中度疼痛，使用NSIADs類藥物+弱阿片類藥物、非藥物治療等；疼痛評分≥7，即重度疼痛，使用NSIADs類藥物+強阿片類藥物/+輔助藥物、非藥物治療等。非藥物治療包括健康教育、物理治療等，輔助藥物包括鎮靜藥、脫水藥、激素、抗抑郁藥等。很多研究[4，5]已經證明聯合運用多種鎮痛方法在圍手術期的積極作用。

不同階段的給藥方式：術前鎮痛：部分患者由于原發疾病需要術前鎮痛治療，以提高生活質量，更好地進行術前準備，考慮到藥物對出血的影響，應避免使用阿司匹林或類似藥物；術中鎮痛：由麻醉醫師承擔或與臨床醫師協商進行；術后鎮痛：術后疼痛強度高，炎癥反應重，且不同手術的疼痛強度及疼痛持續時間有較大差異，與手術部位及手術類型相關，術后即可進食者可口服藥物鎮痛，禁食者可選擇靜脈或其它給藥方式。

治療過程中，需反復評估疼痛程度，及時按階梯調整用藥劑量及給藥方式，確定患者保持無痛狀態，提高生活質量。

理想的圍手術期鎮痛一方面應該改善患者術后功能及提高滿意度，另一方面最大程度避免不良反應及并發癥，二者之間達到完美的平衡是外科醫生追求的目標。但是多種藥物的聯合運用，也需考慮藥物之間協同、拮抗的機制，在臨床使用中應予以注意。如果外科醫生能夠靈活把握這些較先進的理論和技術，就能使患者圍手術期更加舒適滿意，提高生活質量，盡早重返社會。

參考文獻：

[1]徐建國，主編.疼痛藥物治療學[M].人民衛生出版社，2007:264-266，276.

[2]Michael W，Robert F．AO Manual of fracture management internal fixators[M]．AO Publishing，2006，1-3．

[3]Pagnotto M R，Pagnano M W．Multimodal pain management with peripheral nerve blocks for total knee arthroplasty[J]．Instr Course Lect，2012，61：389-395．

[4]Sharma S，Iorio R，Specht L M，et a1．Complications of femoral nerve block for total knee arthroplasty [J]．Clin Orthop Relat Res，2010，468(1)：135-140．

編輯/孫杰