慢性腎功能衰竭(CRF)致心功能衰竭17例分析

慢性腎功能衰竭（CRF）并發心功能衰竭是臨床上常見的并發癥，也是慢性腎功能衰竭患者死亡的重要原因之一。我們對近5年（2008年6月~2013年5月）診斷為慢性腎功能衰竭的17例患者發生心功能衰竭情況進行了跟蹤觀察，現分析報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般情況17例患者中，男性9例，47~89歲，平均64歲，女性8例，43~76歲，平均55歲。近2年雙下肢水腫明顯，血壓高，肌酐、尿素氮持續升高，均診斷為慢性腎功能不全。患者伴有持續性心房纖顫5例、腎性高血壓10例、腎性貧血10例，2型糖尿病5例，尿毒癥期13例，于本院已連續透析 11例，1~2次/w，3h/次。5年間，尿毒癥期患者院內外發生心衰共48次，于透析室發生急性心衰 4次，未透析者發生心衰共15次，每次發生心衰均于我院治療。

1.2 臨床表現心衰癥狀突然加重時本組患者多數表現大汗淋漓、端坐呼吸、大口咳白色泡沫樣痰，個別出現心絞痛癥狀。查：血壓170/90mmHg左右，雙下肺可聞及濕羅音。心率快，于心尖處可聞及奔馬律，雙下肢明顯水腫。

2結果

均于我院給予強心、利尿、擴血管等藥物救治或血液透析治療，15例轉危為安，2例因合并心律失常，突發心跳呼吸驟停搶救無效死亡。

3討論

3.1 病因分析慢性腎衰竭主要原因為長期的腎臟病變，隨著時間及疾病的進行，腎臟的功能逐漸下降，造成腎衰竭的發生。它是多種慢性腎臟疾病的終末階段，主要表現為代謝廢物在體內潴留引起一系列的癥狀和代謝紊亂［1］ 其臨床表現如下：①水、電解質、酸堿代謝紊亂慢性腎衰時，酸堿平衡失調和各種電解質代謝紊亂相當常見。在這類代謝紊亂中，以代謝性酸中毒和水、電解質平衡紊亂最為常見。②蛋白質、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂糖代謝異常主要表現為糖耐量減低和低血糖兩種情況，前者多見，后者少見。③心血管系統表現較常見的心血管病變主要有高血壓和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒癥性心肌病、心包積液、心包炎、血管鈣化和動脈粥樣硬化等。 ④呼吸系統癥狀 體液過多或酸中毒時均可出現氣短、氣促，嚴重酸中毒可致呼吸深長。體液過多、心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液。由尿毒癥毒素誘發的肺泡毛細血管滲透性增加、肺充血可引起\"尿毒癥肺水腫\"。⑤胃腸道癥狀 主要表現有食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有尿味。消化道出血也較常見，其發生率比正常人明顯增高，多是由于胃粘膜糜爛或消化性潰瘍，尤以前者為最常見。

本組患者均患慢性腎功能不全8余年，近2年發展至尿毒癥期13例，占76.5%， 在尿毒癥期之前，心衰的臨床表現不甚明顯。慢性腎功能衰竭患者出現急性心功能衰竭時有發生，美國心臟病學會的一份報告中表明，蛋白尿和腎小球濾過率（GFR）降低均是心血管病的獨立危險因素［2］，但本組患者集中表現于尿毒癥期頻繁發生心衰，導致此種情況的原因：①CRF時水、鈉代謝異常，特別是疾病處于尿毒癥晚期患者，臨床上出現各種尿毒癥癥狀更加明顯，水、電解質和酸堿平衡明顯紊亂，主要是水鈉潴留，患者稍微進食食鹽過多就會引起高血壓和充血性心力衰竭。②CRF患者晚期腎性高血壓主要是由于鈉平衡失調、致水鈉潴留、細胞外液總量增加，使心排出量增加，繼而外周阻力增加，導致高血壓，而CRF患 者夜間生理性血壓下降趨勢喪失，導致單純收縮期高血壓，從而導致心臟后負荷加重，加之夜間平臥更易致使回心血量增加，以致于心力衰竭癥狀加重。③臨床尿毒 癥期尿毒癥毒素常常會導致心律失常、心包炎及心肌病，使心肌功能發生障礙，臨床表現為左心室肥厚、左室舒張功能下降，導致急性心衰④CRF時腎臟清除大分子物質如甲狀旁腺激素（PTH）的能力降低，體液中濃度增高，據報道PTH可抑制促紅細胞生成素（EPO） 的產生，此外紅細胞的壽命與血液中尿素氮水平成直線關系，從而導致貧血，進而使心肌缺氧肥厚，晚期患者心肌順應性減低心室舒張末期壓顯著增高，心肌纖維 化，心室擴大，心室收縮功能也減弱，容易使心力衰竭癥狀頻繁加重。⑤血液透析既可以緩解急性心衰癥狀，原有高血壓、心室擴大、心功能減退和貧血明顯者，在 有透析反應的情況下亦會導致心力衰竭。⑥慢性腎功能衰竭患者輸液過多過快，亦是導致急性心衰的誘因。

3.2 基本措施腎功能衰竭患者心血管死亡率是年齡配對一般人群的10~20倍［3］，臨床工作者應該注意心腎綜合癥（CRS）的早期防治。CRS是指心臟或腎臟急慢性功能不全引起另一臟器功能不全，分為5型［4］，本組討論的相關心、腎疾病與Ronco［4］等提出CRS定 義中的Ⅳ型即慢性腎功能不全導致的心臟疾病如冠心病和心衰基本相符。臨床上心衰癥狀越重，腎功能損害的概率也越大。心衰會導致腎臟功能的惡化，相反慢性腎 功能衰竭所導致的病理生理上的變化也會頻繁促使心臟功能的進一步衰竭，因此臨床工作者還應根據疾病發展的不同階段，結合患者的自身狀況，權衡利弊，給出具 體的防治意見，去延緩心、腎疾病之間形成的惡性循環以致于最終導致的心臟和腎臟功能的共同損害：①避免CRF的誘發因素如腎毒性藥物的使用、血容量不足（過分限鈉水或使用強利尿劑）、感染、嚴重高血壓、水、電、酸堿平衡紊亂、過度蛋白尿、輸液過多過快等。②如果在透析過程中出現高熱、寒戰等透析反應導致心衰，在排除容量負荷所致，可終止透析。③對CRF患者盡早實施康復治療，延緩病情發展，有利于心功能的恢復，反之將導致心力衰竭癥狀頻繁加重。④注意飲食療法對慢性腎功能衰竭及心功能衰竭患者的應用，合理膳食，根據疾病不同階段限制進食種類及其數質量。

參考文獻：

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