慢性阻塞性肺疾病綜合肺康復方案的研究

摘要：慢性阻塞性肺疾病（COPD）是對身體健康有嚴重危害的慢性呼吸系統疾病，而肺康復方案的核心就是針對COPD疾病而進行運動鍛煉，但在實際操作中可行性不強，患者難以堅持。因此怎樣合理安排COPD患者進行運動鍛煉從而有效增加依從性依然是目前需要繼續研究的課題之一。本文就近年來COPD關于肺康復方案的研究進展進行如下綜述。

關鍵詞：肺疾病，慢性阻塞性；康復；研究

肺康復方案將循證醫學作為分析基礎，其中還結合各種學科知識，對患有COPD患者制定出個體化綜合性治療方法。石焜等人[1]報道稱，作為一項具有顯著效果而且非常主要的非藥物治療方法，目前沒有相對統一的模式，肺康復主要包括有患者評估、運動鍛煉等6個具體步驟。本文就肺康復治療方法在研究進展方面進行分析，為醫務人員提供診治根據。

1運動方案的制訂

1.1鍛煉骨骼肌鍛煉骨骼肌主要是上下肢阻力及耐力練習。上肢鍛煉，能有效鍛煉增加力量從而改善上肢體能，比如上肢肌力計、彈力帶及重物阻力等支撐上肢鍛煉。優于支撐性的練習并沒有在其中。王海峰等人[2]報道表明，下肢鍛煉通過如跑步機、單車測力計、步行或者重物阻力訓練進行改善運動耐力，而下肢鍛煉可以減少下肢功能失用（主要的COPD患者運動障礙原因）。改善單腿與雙腿的訓練與有氧代謝功能相似。其中單腿所需要消耗的代謝量更少，患者能夠長時間進行鍛煉。上下肢共同運動比單純只是上肢或者下肢運動更能改善患者的運動能力，而且在運動之中患者比有氧運動時出現呼吸困難的可能性更小，這是由于呼吸做功更少。

1.2呼吸肌與全身鍛煉楊秀云等人[3]報道稱，鍛煉呼吸肌可以增加患者呼吸肌力量、耐力及功能。患者可以通過排痰訓練等得到增加。而全身性質運動主要是進行有氧運動，包括游泳、爬山或者跑步等。其可以重建并維持個體的功能運動。而單獨進行有氧運動較有氧運動配合骨骼肌抗阻力訓練等共同訓練更有成效，所以我們采取綜合運動方案。制訂方案的目的就是為了讓患者在進行鍛煉的時候改變平時行為方式，從而一步步建立有益的生活方式。在此過程中，患者可以長期進行鍛煉從中獲得益處。

2運動場所和組織者

朱健峰等人[4]有報道表明，在醫院或者社區，即使是家中亦可進行康復運動，其鍛煉康復效果與鍛煉場所并無很大聯系。所以患者可以根據自身病情選取不同鍛煉場所，選擇最合適自己的鍛煉場所。若身體狀況差不允許進行集體或者正式鍛煉的患者，則可以選擇自行鍛煉方案。據相關資料，理想的方案應當是結合多門學科知識，包括醫生、護士、心理醫生及運動專家等方面專家共同參與實施的綜合體。人力資源情況根據醫療條件進行相應配備，一般來說，至少應配備1位全職人員。患者狀況和需求應當是主要負責醫療人員所需要了解掌握的。在基層醫療服務中，在人力資源情況有限情況下，以護士為主的的計劃同樣可以獲得成功。

3適宜人群以及鍛煉時間安排

3.1適宜人群疾病的各個時期及各年齡階段患者都是適宜人群，都可以進行肺康復的康復訓練，急性加重入院的患者亦是如此。張俊紅等人[5]報道證實，肺康復訓練可使得早期進行鍛煉的急性加重期患者的癥狀、運動與生活能力都能得到顯著改善，還可以降低患者住院天數與死亡率。所有不同程度的呼吸困難患者進行運動鍛煉都能產生效果。但是由于醫療條件的限制，目前主要是呼吸困難評分3級以上患者進行肺康復鍛煉。

3.2鍛煉時間安排王芳等人[6]調查表明，不同時間變化會影響COPD患者所感知癥狀，日常生活活動影響著，在早上感覺為最差，所以最佳時間是在上午晚些時候及中下午早些時候來進行運動鍛煉。一般采用的有效鍛煉持續時間是6~12w，一般是時間越久越好。但是給患者帶來的益處會隨著肺康復訓練后慢慢減少。沒有充分的證據表明實施康復計劃重復是否更好。患者的健康是可以通過在家或者其他場所堅持運動鍛煉維持的。

4鍛煉頻率及其強度

目前就COPD患者鍛煉頻率與強度沒有標準定義，由于不同患者在進行鍛煉運動時患病癥狀程度不同。就美國運動醫學會（ACSM）與美國心臟協會（AHA）所公布，年紀較大患者每周應當有不少于150min中度訓練運動。對于一部分COPD患者而言，要做到這樣比較困難。患者理想中治療鍛煉就是既不能有負擔又可以達到鍛煉效果。在鍛煉運動開始患者還能繼續，沒有不適宜感，然后慢慢加大鍛煉的時間與鍛煉強度。黃秀琴等人[7]報道稱，不少于3次/w，運動時間為10~45min/次，強度在60%~80%最佳。如果患者由于病情因素而無法持續完成高強度運動，就可以進行間斷性的訓練，但要求間斷練習與持續練習總量保持不變，才能達到所需強度。對大多數患者而言，低強度的運動對于COPD患者更具有實際意義，更可以長期鍛煉。

5效果評估

5.1呼吸困難目前最常見患者進行自我評估是否引起呼吸困難的量表是呼吸困難分級評分（Medical Research Councildyspned Scale）相比于FEV1分級而言更好能進行預測患者生存率。對于干預之后的呼吸困難的微小變化則不是監控的很好。據臨床顯示，呼吸困難等級分為基礎呼吸困難指數（BDI），短暫呼吸困難指數（TDL）和慢性呼吸系統疾病問卷（CRQ）中呼吸困難。而在鍛煉中，選用離散間隔固定時間報告進行困難的測量。

5.2健康相關生活質量評估健康相關生活質量（HQOL）量表有簡明健康狀況調查表（SF-36）等用于臨床評價。這些表缺點是條目繁多，填寫麻煩，統計起來較為復雜。目前，CAT問卷是臨床康復測量最重要工具。問卷一共包括8個問題，包括活動能力等方面，是患者對自己測試工具。可以持續客觀評估患者癥狀變化，也可以快速反應病情改善與惡化。

5.3綜合評估COPD經常伴有嚴重肺外癥狀表現，是一個系統性的疾病。多方面的綜合評估比單方面的某一方面表現更加全面突出疾病的變化情況[8]①COPD病情程度與病情表現指標（BODE），包括有體質指數、呼吸困難及運動能力。BODE相比于FEV1而言可以更好判斷患者1年之中疾病加重率與死亡率。但是不適于COPD急性重期評估；②與BODE功能相似，多維度指數(ADO)能夠評估以及判斷COPD患者的干預之后效果；③多維指度指標（DOSE）指數可以比較好判斷病情的發展。包括呼吸困難和急性加重頻率等。

6影響因素

在實際生活中，COPD患者往往由于病情本身原因，還與社會、生理及家庭多方面原因有關，不能較好的完成鍛煉運動計劃[9-10]。所以要想制定一個較好運動計劃應該把其因素考慮在內。比如時間方面安排、場所安排不理想都會影響患者參加鍛煉計劃。時間要與患者平時作息時間符合。場所方面，不能交通不方便。孫艷芳等[11]對COPD的康復方案中研究認為，患者不能對運動鍛煉有不正確認知與理解，應該對其要有積極的態度對待鍛煉運動。鍛煉強度，鍛煉內容以及患者鍛煉的同伴是否積極互動，組織活動專業程度都會在不同程度上影響到患者是否能持續鍛煉運動。

7小結

根據目前研究表明，COPD患者康復方案即肺康復方案已經在臨床上開展相關研究，而且取得了可觀成績，引起了患者以及醫護人員的深切關注。盡管目前其沒有完全運用到治療中，但是對于COPD患者康復是值得進行研究使用的。結合多學科知識運用，實施合理康復鍛煉計劃，將在很大程度上減少COPD患病率及死亡率。造福COPD患者及其家庭。對社會亦有積極貢獻。但我國內地關于慢性阻塞性肺疾病的研究重點主要為治療加重期及急性發作時患者心肺功能衰竭上，對患者的肺功能康復階段的工作重視度不高，在社區衛生服務中心及基層醫院實施綜合性肺康復方案沒有顯著實質性進展[12]。護理工作中應用BODE評分及評分標準尚在研究中，以上問題有待進一步研究及解決。

參考文獻：

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編輯/哈濤