急性藥物中毒中應用血液灌流搶救的護理體會

摘要：血液灌流在治療急性中度、重度藥物中毒中能取得確切的療效而被廣泛采用，需要注意的是在應用血液灌流實施搶救治療的過程中必須要加強護理以避免并發癥的發生影響治療效果乃至危及患者生命安全。本文結合我院2010年1月~2013年1月間收治的采用血液灌流急救的31例急性藥物中毒患者的護理過程談護理的體會心得。

關鍵詞：藥物中毒；血液灌流；搶救；護理

急性藥物中毒是醫院急診救治中常遇到的較為棘手的病患類型，并且由于許多藥物中毒沒有特效的解毒劑或錯過最佳治療時間而導致病死率居高不下。目前由于血液灌流在治療急性中度、重度藥物中毒中能取得確切的療效且副作用較小而被廣泛采用，但須注意的是在應用血液灌流實施搶救治療的過程中必須要加強護理以避免并發癥的發生影響治療效果乃至危及患者生命安全。下面就我院2010年1月~2013年1月間收治的采用血液灌流急救的31例急性藥物中毒患者的護理過程談一些體會心得。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院于2010年1月~2013年1月間共對31例急性藥物中毒患者實施血液灌流治療，這些急性藥物中毒患者中男性14例、女性17例，年齡10~65歲，平均年齡42.5歲。這些患者中有機磷農藥中毒18例，滅鼠藥中毒5例，百草枯中毒3例，安定中毒3例，魚膽中毒2例。這些藥物中毒患者從中毒到赴診時間在25min~18h，平均送診時間為6h。

1.2 方法這些藥物中毒患者均先實施洗胃、導瀉、應用特效解毒藥等內科綜合對癥治療后再進行血液灌流治療，對8例心跳驟?；颊哌M行心肺復蘇后也同樣先實施內科綜合對癥治療再進行血液灌流治療。31例藥物重度患者由中毒至實施血液灌流治療間所費時間約為1.5~20h，平均用時約8h。血液灌流采用JHBP-2000B血泵和YTS-150活性炭腎、血管導路、血液透析導管、多功能心電監護儀等儀器，主要的操作步驟嚴格按以下次序進行，首先先根據查對制度對實施血液灌流所需的設備進行查對，將灌流器按要求固定在相應位置后用5%GS沖洗動脈管路并連接活性炭腎；然后以1:20的肝素心理鹽水沖洗灌流器使活性炭達到飽和并排盡機器中的空氣。其次是將活性炭腎接上靜脈端管道后選擇在橈動脈或足背動脈和肘正中靜脈、頸內靜脈、股靜脈中選擇合適位置進行穿刺并建立臨時性的血管通路。在此時按照首次計量1~2mg/kg的體重并每30min最佳5~8mg肝素的方法以達到全身肝素化，血流量從開始的50ml\\min逐步增加到150~200ml/min，整個血液灌流治療持續的時間約為2h左右，如果需要繼續實施血液灌流治療則必須更換新的灌流器，期間還可根據藥物中毒的種類給予相應的解毒藥物，如果患者在血液灌流治療期間有抽搐的癥狀還應給予安定或苯巴比妥予以控制。

1.3 結果31例急性藥物中毒患者中死亡6例（16.13%），其中百草枯中毒患者死亡2例，有機磷農藥中毒死亡2例，滅鼠藥（毒鼠強）中毒死亡2例；治愈患者26例（83.87%）。10例在實施血液灌流1~6h內神志轉清，另有11例患者在血液灌流后7h~1d逐漸恢復意識。在治療過程中出現血液灌流相關并發癥的患者有5例（其中血壓下降、穿刺部位血腫、消化道出血及灌流器凝罐各出現1例），在有針對性地實施減慢灌流速度、應用升壓藥、去甲腎上腺素冰鹽水灌胃、穿刺部位加壓包扎及更換灌流器等對癥治療后這些并發癥全部減輕或消失。

2討論

2.1 血液灌流過程中應規范操作并密切關注患者體征血液灌流治療的基本原理是通過灌流器在患者體外建立血管通路，將從患者動脈中引出的血液通過灌流器的的吸附凈化后再從靜脈輸回患者體內，以達到清除患者血液中致毒性藥物凈化患者血液的效果。該方法在治療急性藥物中毒方面由于操作簡單、療效顯著而被廣泛使用，但由于急性藥物中毒患者的各項指標和技能都極為脆弱，因此在操作過程中必須注意規范操作并密切關注患者的各項體征，切實防止血壓下降、熱源反應、消化道出血、凝罐等并發癥的發生。

2.2 實施血液灌流前應做好充分的術前準備在首先應向患者（若神志清醒）及家屬詳細介紹應用血液灌流治療的意義及操作步驟以取得他們的同意和配合。在實施治療之前還對對患者進行血常規、出凝血時間的檢查并應用心電監護儀檢測患者的各項體征。在接入患者血管通路之前應對灌流器實施充分的肝素化，用5%GS沖洗活性炭并用60ml5%GS進行靜脈推注以避免患者在血液灌流治療過程中出現低血糖等并發癥。正確的動靜脈穿刺是保證血液灌流順利進行的重要前提，因此可采取血管直接穿刺橈動脈或足背動脈形成出血端，回血端可選擇肘正中靜脈或在股靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈中實施深部靜脈置管，選擇肘正中靜脈簡單方便但可能不能保證有足夠的血流量而需要實施二次穿刺，而在股靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈中實施深部靜脈置管可以保證有充足的血流量但發生感染的幾率相對要大一點。同時，還可在實施血液灌流治療前給予患者地塞米松10mg以減少彌漫性血管內凝血、血小板破壞等并發癥的產生。

2.3 血液灌流治療過程中的主要護理內容①由于急性藥物中毒患者特別是較長時間才發現送診救治的患者多處于昏迷或神志不清的狀態，因此要特別注意保持患者的呼吸道的通暢以避免窒息等意外的發生，可采取墊高患者肩背部、松散衣扣的辦法減少患者的呼吸障礙，如若患者口腔及呼吸道內有較多分泌物則用采取清理口腔、吸痰和實施氣管插管等操作。②在血液灌流過程中要每5~10min進行血壓測量、每30min進行體溫測量以確定患者血壓、心率、體溫的變化，同時血泵的流速要從50ml/min緩步調至150~200ml/min以避免患者因體外循環血量過多而導致血壓驟降。③要密切觀察患者咳嗽、吞咽、瞳孔對光、睫毛、壓眶等反射儀確定神志變化情況，可每隔20~30min呼喚患者姓名并進行簡單提問以觀察患者的反應程度。由于灌流器內的活性炭在吸附有毒物質的同時也會對治療藥物產生吸附作用，因此在血液灌流過程中可根據病情變化適當追加藥物以保持必要的藥物濃度。④要定時對患者皮膚及各種管道實施必要的護理以避免褥瘡或著涼等情況的發生，對于并發尿潴留的患者在必要時可考慮留置尿管，對躁動的患者應注意采取適當方式約束其活動幅度以避免導管脫落或穿刺針脫出。對于神志較為清楚或隨著治療逐漸恢復神智的患者要盡量予以心理護理以避免刺激患者情緒。

2.4 實施血液灌流治療術后的觀察及護理在血液灌流即將結束時逐漸減緩流速直至停止以提高患者的適應性，同時可考慮采取空氣回血等方式防止已吸附的有毒物再次進入血液。在結束是應按1:1比例實施魚精蛋白和肝素的靜脈注射，穿刺針拔出時需要對穿刺點采取繃帶加壓包扎或沙袋壓迫的的方式并持續1~2h以減少局部神學或血腫等并發癥的發生。對患者神志變化及生命體征的檢測不應伴隨著灌流治療的停止而疏忽，應持續觀察患者的發射、呼吸及各機體功能的恢復情況。

2.5 血液灌流并發癥的處理血液灌流治療中易出現的并發癥主要有:①低血壓的主要原因是由于體外血管通路的建立特別是灌流流速過快導致體內血容量忽然下降所致，對此可通過及時足量的靜脈補液和減緩灌流速度的辦法來進行糾正而無需停止治療，但對于心功能衰竭、重癥休克而引起的低血壓經處理未見好轉的則必須停止治療。②消化道出現、皮膚瘓點、穿刺部位出血及血腫等出血癥狀的出現于全身肝素化抗凝和活性炭對血小板的吸附有關，因此在術中和術后必須密切觀察患者的凝血時間和血小板變化，必要時可給予血小板等對癥治療以減少出血癥狀的發生。③患者在治療中出現寒戰、發熱、胸悶、呼吸困難等過敏癥狀可能與吸附劑的生物相容性有關，如出現相關癥狀給予吸氧支持和地塞米松5~10mg靜注。④凝罐的出現與肝素用量、血流量和環境溫度有關，因此在術中密切觀察及早發現并對癥處理可有效減少凝罐現象的發生。⑤低血糖（未在以上病例中出現）的發生也與活性炭腎對葡萄糖的吸附作用有關，因此可在灌流器預沖洗時用5%GS進行預充或對患者實施5%GS靜注可有效避免低血糖的發生。

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編輯/王敏