小內置管排列術治療粘連性腸梗阻應用體會

摘要：目的 探討小內置管排列術治療粘連性腸梗阻應用體會。方法 回顧分析我院1999年1年~2013年11月收治的20例小腸插管內固定排列術治療嚴重粘腸連性腸梗阻患者的臨床資料。結果 術后隨訪2~30個月，1例（10.0%）在術后6個月內出現間斷腹脹，經對癥治療后緩解。治愈率為，90.0%，無因腸梗阻而再手術病例。結論 在腸粘連松解和腸切除的基礎上，應用腸梗阻導管進行小腸內排列術，操作簡單，微創，療效可靠。可明顯改善粘連性腸梗阻患者癥狀，降低腸梗阻的復發率。在嚴格掌握適應證的前提下，可作為小腸內排列的選擇術式之一。

關鍵詞：小腸內置管；粘連性腸梗阻；臨床應用

粘連性腸梗阻概念主要指腹腔內小腸粘連而導致腸內容物通過障礙，誘因為腹部手術、炎癥創傷后及放療，是腹部手術后的常見并發癥[1]，盡管隨著醫療水平的不斷提高，腸梗阻的發病率有所下降[2]，但小腸廣泛性粘連性腸梗阻仍然是腸梗阻中較為難解決的一個課題，處理不當往往可能會造成嚴重后果[3]，我科對部分患者實施了改良小腸內置管排列術，取得較好的臨床療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院收治的20例患者，其中15例為男性，5例為女性，年齡29~75歲，平均年齡(45±6）歲，既往有腹部手術史16例，胎糞性腹膜炎致腹繭癥3例，結核性腹膜炎腸梗阻1例。

1.2方法

1.2.1術前禁食、胃腸減壓，糾正水電解質及酸堿平衡失調。如腹膜刺激征明顯或疑有腸壞死者則予以急診手術探查。

1.2.2術中經胃前壁或空場起始部置管：開腹后充分游離腸粘連，于胃前壁或空腸起始部造口，置入一根16~18F，長300c m聚乙烯管，此管尖端有一氣囊，手術中引導此管通過整個小腸，使尖端進入盲腸，再將氣囊充氣后將其固定在盲腸內，以防止導管逆行，導管的起始端于胃壁或空腸起始部造口處行荷包包埋后縫合到右上腹腹膜和皮膚上，管在腸腔內勿過緊也勿過松，使全段小腸依自然順序折疊排列。并形成粘連固定，半個月后放出氣囊充氣，逐漸拔出此支撐管。

經回腸部小腸內置管： 開腹后充分游離腸粘連，如胃和空腸因病變不宜插管是，可選擇自右下腹切口自盲腸造口插入此支撐管。切除闌尾后，經闌尾根部逆行小腸內插入支撐管，向上推至空腸上段或胃內，氣囊充氣后加以固定，右下腹小切口將盲腸及內置管提出，闌尾根部周圍盲腸與小切口切開的腹膜周圍間斷縫合、固定。腹壁外硅膠管與皮膚固定。同樣15d后拔出此置管。

1.2.3術后處理：①術后防止內固定滑脫而在術后早期行腸管減壓(兩端接引流袋)。②經腸內管營養支持治療，術后24 h開始經腸內管上段(空腸入口)緩慢給予平衡液500 ~1 000 mI。48 h起給予腸內營養(百普力等)，從500 mI。／d逐步增加到l 500 mL／d，并減少靜脈營養，1w后開始行流質飲食。③在術后第12~14d開始夾管，術后2w左右可拔出小腸內乳膠管，剪去消毒后的腸排列管近端體外部分，從遠端拔出，拔管時動作應輕柔緩慢，以免造成腸套疊，拔出過程中如遇阻力可采取間斷拔管或經排列管注入石蠟油協助拔管。

1.3并發癥及其防治①內支撐管部分由肛門排出l例。于術后第12d，排便時排出長約5cm支撐管，其原因考慮為腸蠕動將內支撐管向肛門方向推動昕致。無血便。處理方法：剪除肛門外部分，于術后第15d將近內支撐管從腹部拔除，未發生不良后果。②拔管困難l例，于術后第17d、拔除部分內支撐管(約80cm)時，患者出現腹痛。拔管阻力較大。考慮可能是小腸痙攣性收縮，拔管時發生皺疊．或者是拔管時問偏遲所致。經給予口服液體石臘30ml，肌注阿托品0．5mg．強痛定100mg，適當休息后分次拔除。③未發生切口感染和暫時性腸瘺。

2討論

粘連性腸梗阻是最常見的一種腸梗阻，可以發生在任何年齡、性別，常發生在腹部手術后，也可發生在腹腔感染之后[1~2]，是機體對手術創傷、外來異物修復愈合的防御性反應，是一個自然的生理過程。臨床實踐已證實，有腸粘連時，只要腸內容運行暢通。就不會產生梗阻癥狀，無需手術處理，只有產生反復腹痛，形成梗阻時才需手術干預。嚴重粘連性腸梗阻由于無序粘連導致腸梗阻反復發作，難以預防，治療棘手[4~9]。自1999年起，我們采用小腸內置管法腸排列術治療嚴重粘連性腸梗阻。取得很好的效果。

小腸內插管排列術是最后治療復雜性腸梗阻的一種方式。因此應慎重選擇適應癥，只有對那些嚴重粘連又經過多次手術、多次梗阻的患者或慢性腹腔感染經常出現梗阻的患者，保守治療無效的情況下才能考慮。開腹后鈍性或銳性分離腸管，盡量不損傷腸壁及血循環，盡量不分破腸管，盡量不切除腸管，以避免污染腹腔，插管時動作要輕柔，勿硬拉硬推，如送管困難，可將遠端氣囊少量充氣后，以左手固定小腸，右手推動氣囊在腸管內滑動，直至達到需要固定的部位后再充足氣囊，固定導管。巡回排列的小腸長度大約在20c m左右。內置管在彎道處曲度應適當，最好在90°以上呈C字形。術后可經內置管注入石蠟油，促進腸蠕動早排氣，如患者出現腹脹，可也將內置管接負壓吸引減壓。拔出內置管的時間須根據腸功能恢復情況及年齡、體質等具體情況，一般在半個月左右。因此時已在支撐管壁周圍形成竇道，但對于高齡、體弱的患者，我們一般延長拔管時間至3w或1個月左右。以避免竇道未形成而拔管造成腹膜炎。拔管前2h左右口服液體石蠟油100ml，內置管注入液體石蠟油100ml，輕輕緩慢拔出內置管，避免用力牽拉拔出。如拔管困難，可每日拔除一部分，分次拔出。筆者曾有一例患者因拔管困難，過分用力，將內置管拔斷，遺留于腸腔內近1m左右。拔管前亦可由內置管內注入泛影葡胺造影劑做小腸造影，觀察小腸排列及通暢情況。

并發癥的預防 術中須仔細分離粘連腸管，查找梗阻部位及原因，不可暴力撕裂，仔細修補破裂口，盡可能減少腸管切除。如需要切除的腸管較長，則應考慮到術后出現\"功能性短腸綜合征\"的可能。

綜上所述，本研究選取的樣本數量較少，且手術技巧及術后康復治療水平有待提高，這些因素均對患者的手術療效及術后并發癥造成一定影響，因此改良內置管小腸排列術對于病情復雜及并發癥較多患者的療效還需進一步證實。

參考文獻:

[1] 馮永東，周其林，楊傳永，等.小腸內置管腸排列術治療粘連性腸梗阻52例臨床研究[J].華中科技大學學報(醫學版)，2010，39(6):860-862.

[2] 翟傳夫.小腸內置管排列術在粘連性腸梗阻治療中的應用[J].山東醫學高等專科學校學報，2009，31(6):433-434.

[3] 黎介壽.改善粘連梗阻手術的質量[J].中國實用外科雜志，2000，20(8):450.

[4]李維權。宋茂民．肖振山．腸排列術治療粘連性腸梗阻的臨床療效觀察[J]．昆明醫學院學報．2007．(1)：77-79．

[5]周振理，殷銘，李偉。等．小腸內置管排列術治療腸梗阻35倒分析[J]．中國實用外科雜志，2003，23(8)：490-491．

[6]胡建敏．小腸排列術治療復發性粘連性腸梗阻[J]．中國普外基礎與臨床雜志。2001．8(3)：208.編輯/王海靜