有關急性右心室心肌梗塞的治療體會探討

摘要：目的探討急性右心室心肌梗塞(ARVI)早期的心電圖特征、發病率情況及治療效果。方法回顧性分析2011~2014年我院收治的急性心肌梗塞患者的臨床特征及早期心電圖改變。結果大部分患者行溶栓治療及單純擴容后，病情均有所好轉，僅少數患者死于心力衰竭或心源性休克。結論臨床上應當提高對ARVI的認識，同時盡早診斷、盡早治療，有助于患者的預后。

關鍵詞：急性；心肌梗塞；右心室

Treatment of Acute Right Ventricular Myocardial Infarction Discussion

GAO Qing-yong

(Pizhou City Daizhuang Town Hospital，Pizhou 221300，Jiangsu，China)

Abstract：ObjectiveTo study the acute right ventricular myocardial infarction (ARVI) effect of ECG features， early morbidity and treatment.Methods A retrospective analysis of patients with acute myocardial infarction in our hospital from 2011 ~2014 year the clinical features and early changes in electrocardiogram.Results Most of the patients were treated with thrombolytic therapy and simple expansion， the condition had improved， only a small number of patients died of heart failure or cardiogenic shock.ConclusionClinical should raise awareness of ARVI， at the same time， early diagnosis， early treatment， the prognosis is helpful to patients.

Key words：Acute;Myocardial infarction; Right ventricle

經不完全統計發現，我國近年來急性心肌梗塞的發病率仍在不斷上升。由于右心室發生梗塞的幾率較小，同時其心電圖表現并不典型，在合并其他部位的心肌梗塞時容易被忽略，早期右心室梗塞患者極易發生低血壓，對臨床治療造成一定的影響。為進一步探究右心室心肌梗塞患者的臨床特征、發病狀況及心電圖表現，我院對2011~2014年收治的所有急性心肌梗塞患者的臨床資料進行了回顧性分析。其中包括16例合并或單純急性ARVI患者，現將結果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取急性心梗患者共89例，所有患者入院后進行18導聯心電圖多次檢查，同時行心肌肌鈣蛋白與心肌酶檢查、心臟彩超檢查，確診單純性ARVI患者3例，合并ARVI患者13例，總發病率15.2%，將其作為研究組。對該組患者入院后的具體情況進行詳細分析。其中男性9例，年齡43~80歲；女性7例，年齡48~82歲，起病時間3~20 h。

1.2既往病史 既往無任何臨床病史4例，糖尿病病史3例，高血壓病史5例，高血脂病史11例，心絞痛發作史7例，長期吸煙史6例，家族史9例。

1.3臨床癥狀與體征 心源性休克3例，肝腫大3例，頸靜脈充盈4例，持續心前區疼痛5例，三尖瓣區3級以上收縮期雜音5例，嘔吐、大汗、惡心7例，胸悶、氣促、心悸10例，血壓在90/60 mmHg以下12例。

1.4合并癥及心電圖表現 16例患者合并前壁心肌梗塞2例，合并后壁心肌梗塞3例，合并下壁心肌梗塞8例。其心電圖表現為：16例患者右胸初始導聯均出現V3R-V5R中至少有兩個或以上導聯sT段抬高≥0．1 mv，尤其均有V4R導聯抬高，且持續時間小于1d。合并下壁心肌梗塞的患者中，5例sT抬高幅度Ⅲ>Ⅱ，4例QRS波低電壓，5例出現其他緩性心律失常或竇性心律過緩。

1.5超聲心動描記 16例患者入院后均行床邊24 h UCG檢查，結果提示所有患者均出現右心室擴大現象，同時伴有右心室室壁節段性運動異常。

2治療方法與結果

所有患者均行急性心肌梗塞常規治療，包括吸氧、止痛、鎮靜、通便、絕對臥床休息、生命體征的密切監控。對出現溶栓指針的患者行溶栓治療，同時對原發病及并發癥進行積極的對癥治療。確定患者發生右心室梗塞后，應立即給予補液治療，同時密切監控患者左心功能的變化，防止患者低血壓的發生，如有必要可進行中心靜脈壓測定。通常24 h內補液量在2500~3000 mL，部分患者加用血管活性藥物以穩定其血壓水平。對于硝酸酯類藥物的運用應當謹慎。16例患者經過對癥治療后，其中15例患者血流動力學均出現明顯的好轉，僅1例患者死于心源性休克、頑固性低血壓。治療后期通過冠狀動脈造影發現6例患者出現右冠狀動脈閉塞。

3討論

急性右心梗死在臨床上較為少見，發生單純性有心梗塞的幾率更低，若患者合并其他部位的梗塞時，通常會造成右心室及厚壁的心電圖漏查，造成漏診。對于出現QRS低電壓或低血壓的患者，應引起重視。既往相關報道指出，優勢心肌梗塞在心肌梗死中的幾率占到12%左右，通常為右冠脈主干發生閉塞，僅少數為左旋支閉塞。由于右心室相比左心室稍遠，且室壁略比左心室薄，所以對缺血現象的耐受程度較高，再加上左右心室下壁與后壁均為同一支冠脈供血，所以右心室梗塞通常合并下壁與右壁梗塞。發生右冠脈近端堵塞時，會造成竇房結動脈的血供出現障礙，竇房結功能出現障礙，出現竇性心律過緩或是其他緩慢性心律失常。右心室較為狹長，當出現梗塞時，心肌的收縮功能障礙，使右室變成一條通道，喪失了右心系統回心血流的加壓作用，血容量出現相對不足，引發患者低血壓。右室心梗也具有其他心梗的表現，例如大汗、惡心、嘔吐、胸悶、氣促、持續性心前區疼痛，白細胞升高，血清心肌肌鈣蛋白-I和心肌酶升高等表現。右心室心肌梗死的心電圖診斷標準為：①V3R-V5R導聯ST段抬高≥1Mv。②I、AVL、v5、v6導聯0波消失。③Ⅲ導聯sr段抬高大于Ⅱ導聯ST段抬高。④V1-V5導聯ST段抬高呈遞減性。心電圖特異性表現為右胸導聯均有V3R-V5導聯ST段抬高≥0．1 mv。超聲心動圖主要表現為右心室擴大及右室室壁節段性運動異常。對于AMI患者來說，若出現以下情況，應當考慮患者是否合并ARVI：①顯著性的竇氏心率過緩或其他緩慢性心律失常；②三尖瓣區收縮期雜音；③心源性休克、低血壓、右心功能不全；④右室下壁與后壁出現梗塞，尤其是STⅢ>STⅡ。若確定患者發生ARVI后，應當注意由于右室收縮功能出現障礙，容易引發低血壓的發生，治療時應當以擴容為主，并密切關注患者的心功能和血壓情況，如有必要進行中心靜脈測定，對于血管擴張劑的使用應當謹慎，禁止使用洋地黃類藥物與利尿劑。發生嚴重心律過緩的患者，應使用改善患者傳導功能的藥物，余下治療措施與一般心肌梗塞相同。ARVI是右心室心肌梗塞中較為特殊的一種類型，其并發癥多，漏診率較高。臨床上應當提高對ARVI的認識，同時盡早診斷、盡早治療，有助于患者的預后，若患者后期條件較差，則進行進一步的介入治療。

參考文獻：

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編輯/張燕