經陰道彩色多普勒超聲對異位妊娠的診斷意義

摘要：目的 探討經陰道彩色多普勒超聲在診斷異位妊娠的應用價值。方法 回顧性分析我院17例臨床、手術及病理證實的異位妊娠經陰道超聲二維圖象、血流分布及頻譜特征。結果 17例中，宮外完整孕囊、胚胎存活型3例，CDFI及PW可直接檢測到滋養動脈血流及胎心頻譜；輸卵管妊娠破裂型4例，輸卵管妊娠流產型3例，卵巢妊娠4例，保守治療3例，均可見附件混合性包塊，盆、腹腔積液，10例包塊內見低阻動脈頻譜。結論 經陰道彩色多普勒超聲既能提供優于經腹超聲的高分辨、高清晰度的二維圖象，又能觀察到異位妊娠的血流變化及頻譜特征，診斷準確率高，尤其對臨床表現不典型、經腹超聲又不能確診的異位妊娠的早期診斷具有極其重要的價值。

關鍵詞：經陰道彩色多普勒超聲;異位妊娠;應用

異位妊娠是婦產科常見急腹癥之一，近年來發病率呈上升趨勢。其臨床表現常因異位妊娠的部位不同，類型的不同而復雜化。早期、準確診斷異位妊娠能為臨床選擇治療方式提供依據，從而減少手術對人體組織的損傷，避免出血性休克等嚴重并發癥的發生。我院在2011年中檢查婦科疾病550例，其中異位妊娠17例。現分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料異位妊娠17例，年齡19~41歲，停經時間38~70d。有停經史，尿HCG陽性，有腹痛或陰道出血10例，無腹痛或陰道出血1例；無明顯停經史或陰道不規則出血6例，其中尿HCG陽性或血HCG增高8例。帶環宮外孕1例。

1.2 儀器和方法使用西門子ACUSONX300彩色多普勒超聲儀，EV9-4經陰道超寬頻探頭，頻率4.0～9.0MHz。患者排空膀胱后，取截石位，將套有避孕套并涂有消毒藕合劑的探頭放于陰道內做子宮縱、橫、斜及左、右側卵巢、輸卵管各切面的細致檢測，重點觀察附件包塊的位置、大小、邊界、內部結構及與同側卵巢的關系，有無盆腹腔積液，包塊內部及周邊的血流及頻譜特征，存圖于超聲工作站內。

2 結果

經陰道彩色多普勒超聲診斷異位妊娠17例，準確率100%。3例可見宮外完整孕囊，囊內見胚芽及原始心管搏動，多普勒檢測到典型的胎心頻譜，1例合并腹腔大量積血，4例術后診斷為輸卵管妊娠破裂，1例為輸卵管峽部妊娠。14例為附件混合性包塊合并腹盆腔積液，包塊的大小不等，形態不規則，無包膜顯示，內部呈強弱不均斑片狀回聲，間有不規則大小不等的無回聲，10例包塊內實質性部分可檢測到滋養血流信號，頻譜為低阻力型，RI約0.39～0.56， 7例未見明顯血流顯示，雙側卵巢同時可顯示11例。腹盆腔積液的多少與異位妊娠的類型和部位有密切關系，積液量少時僅陶氏腔和包塊周邊可見不規則無回聲，多則可見腹腔大片狀無回聲，腸管漂浮其中。1例右側卵巢妊娠合并黃體破裂出血，2例輸卵管妊娠流產合并同側卵巢黃體血腫，表現為包塊內見包膜光滑的直徑3.0cm典型囊腫。 入院后手術4例，外院腹腔鏡手術10例，術后病理檢查均證實為輸卵管妊娠。保守治療3例，其中1例2個療程效果不好又行手術。無1例因超聲檢查漏珍而引發大出血休克或出現并發癥。

3 討論

經腹超聲（TAS）檢查直接顯示子宮及附件，可以觀察臨床上有停經史，尿HCG陽性的患者宮內有無妊娠囊或蛻膜反應，附件區包塊及其內有無妊娠囊，囊內有無胚芽、卵黃囊和胎心搏動，陶氏腔有無積血暗區。異位妊娠的診斷準確率達77.0%～92.7%。但TAS的成像受諸多因素的干擾，且在停經6w后才能發現妊娠囊，使診斷時間推遲，異位妊娠破裂，大出血的危險性增加，危及生命安全，同時與黃體破裂、盆腔炎性包塊和卵巢腫瘤的鑒別存在著假陽性與假陰性。

經陰道超聲（TVS）采用了高頻探頭（4.0～9.0MHz），探頭經陰道掃查盆腔器官，不受體型肥胖、腹部疤痕和腸氣的干擾，圖象分辯力高，清晰度好，能較TAS提前1w確認妊娠囊，且囊內胚芽、卵黃囊和胎心搏動等顯示清晰，附件區包塊的發現與識別明顯改善，特別是對異位妊娠的診斷在TAS的基礎上向前大大邁進了一步。經腹超聲對圖象模糊、較小的包塊不易識別，妊娠黃體與異位妊娠包塊不易鑒別。經陰道超聲掃查時，操作者另一手按壓腹部相應部位，對識別包塊邊緣及與周圍組織的關系有很大幫助。

經陰道彩色多普勒超聲（TVS-CD）采用的探頭具有B型、M型、彩色多普勒血流顯示及多普勒頻譜顯示等多種功能，既有常規經陰道探頭所提供的清晰二維圖象，又能顯示血流狀態，分析血流特性，為異位妊娠的診斷提供豐富信息，較之單用經陰道超聲檢查準確率有明顯提高。導致異位妊娠診斷困難和誤診的原因為停經史不可靠和聲像圖不典型，非曲型包塊內部及周邊血流的觀察，對明確宮外孕的診斷有重要價值。TVS-CD可根據異位妊娠血流特征和黃體血流特征的改變做出診斷。本組1例陳舊型宮外孕包塊內未見血流顯示，與文獻報道相符。

本組異位妊娠，右側輸卵管妊娠多于左側輸卵管妊娠，且流產型多見，大多數患者臨床癥狀不明顯，僅表現為下腹隱痛或陰道不規則流血，部分輸卵管妊娠流產型表現為反復發作的不規則腹痛，其異位妊娠包塊的大小、形態、包塊內部結構及腹腔積液的多少隨腹痛發生變化。流產型宮外孕腹腔積血量多在300～500ml；破裂型宮外孕出血量多在1000～1300ml，超聲圖像表現為腹腔大片狀無回聲，腸管漂浮其中。有文獻報道，宮外孕與黃體囊腫同時發生在同側的幾率為86%，本組中，2例為輸卵管妊娠流產合并同側卵巢黃體血腫，1例為卵巢妊娠合并同側黃體破裂。有1例停經48d藥流未見孕囊排出，13d后彩超發現右附件區4.3cmx3.3cm混合性包塊，盆腔少量積液，提示宮外孕，次日手術為右輸卵管壺腹部妊娠破裂，腹腔積血2100ml另有2例為停經后無任何不適，要求終止妊娠，經彩超檢查確診為宮外孕，后經手術證實。值得一提的是，在早孕藥流或人流手術之前，應做常規的超聲檢查，明確孕囊的位置與大小，可避免盲目終止妊娠所造成的異位妊娠流產或破裂大出血的發生。

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