老年血液透析的管理

摘要：通過對老年透析患者的科學治療，減少老年透析患者的并發癥，提高患者的生存率和透析質量，降低死亡率。觀察接受規律透析治療的32例老年尿毒癥患者，通過控制超濾量、血流量及一些輔助治療，減少其并發癥的發生率，提高患者的生存質量及生存年限。內瘺堵塞、感染、高血壓、低血壓、急性心腦血管應急事件的并發癥發生率明顯降低，大部分患者生活能自理，生存率和生活質量明顯提高。

關鍵詞：老年；血液透析；生理特點；相關并發癥

1資料與方法

1.1一般資料本透析中心共有血液透析患者82例。其中65歲以上老年患者32 例。男17例，女15 例；占總人數的39%。慢性腎炎10例，高血壓腎病12例，糖尿病腎病8例，多囊腎2例。

1.2方法選擇超濾為容量控制的透析機，碳酸氫鹽透析，透析器選用金寶14L面積1.4㎡，每月透析(HD)9~12次，每2月血液透析濾過(HDF)1次，超濾量不超過800ml/h。

1.3血管通路類型前臂瘺管30例，人造血管內瘺2例。

2結果

2.1透析充分性患者臨床癥狀改善，食欲增加、精神狀態良好、大部分患者生活能自理，Hb上升，心胸比降低，KT/V為1.3~1.5 。

2.2轉歸對2010~2013年在我院進行維持性透析治療的老年患者32例，通過科學的治療，精心的護理，內瘺堵塞僅2例，占6.3%；永久性留置導管感染率為零，心血管系統并發癥明顯降低。大部分生活能自理。近年來在美國47%的透析患者超過65歲，到上實際末超過60%。因此先前被透析排除在外的老年人成為增長速度最快的透析人群。老年透析患者的死亡隨年齡的增加而升高。從65~75歲增長至79~84歲，90d內死亡率從15%升高到20%，及至大于84歲則達30%。累計的2年死亡率在無合并癥者達75%。有合并癥者僅為62.5%[1]。

3 討論

3.1老年人的生理特點對血透的影響①由于老年人對脫水的耐受性差，盡管體內的負荷可能是多的，但由于再充盈率低，短時間內的超濾脫水多于毛細血管的再充盈率，易引起血容量的顯著下降，導致低血壓[2] 。②老年患者在透析治療之前多已存在心血管的損害，而血液透析是增加心臟負荷的治療方法，治療過程中的超濾脫水使血液動力學不穩定更易導致心臟的損害而發生心絞痛、低血壓、心衰、高血壓及心律失常等心血管并發癥。

3.2 心理障礙對治療的影響大多數老年人從保守治療到依賴機器治療會出現絕望與希望并存的心理矛盾；其次，透析中發生的并發癥使老年人產生恐懼心理。雖然能正確認識疾病，但由于希望值過高又可能引起悲觀心理。

3.3 透析并發癥對生存的影響血液透析在治療間期易形成容量負荷及血壓增高，加上肝素等抗凝劑的應用，易發生腦出血，使死亡增加。

3.4 營養狀況和免疫功能對透析質量的影響尿毒癥患者由于病史長、病情復雜，再加上透析的影響，多存在著營養不良的狀況。長期的營養不良更加重了機體的免疫力降低，使得呼吸系統、泌尿系統的感染率上升。

4護理

4.1 良好的精神狀態是戰勝病痛的必要條件。必須具備同情性，高度的責任感，了解老年人在不同時期的心理活動和患者的需要、想法，建立良好的護患關系，在進行疏導、解釋、宣教的同時，還要做好家屬的宣教工作。使他們懂得提高自我護理能力，降低感染和并發癥的發生。

4.2應認真做到察言觀色，密切觀察病情。觀察患者是否伴有打哈欠、流眼淚、頭昏出汗、面色蒼白或灰暗等低血壓的表現，或面紅、頭痛、胸悶等高血壓表現，及時發現、處理得當可避免嚴重并發癥的發生。

4.3老年患者血管條件多比較差，造瘺成熟時間長，因此，必須耐心的教會患者進行瘺管的自我保護和護理，防止感染，鼓勵患者進行功能鍛煉。血流量不易過大，建議150~200ml/min，再者老年人血管脆性大，所以穿刺部位不但要固定好，還應經常巡視穿刺點是否出現滲血不止、腫脹等異常情況。

4.4 抗凝劑的應用因人而異。老年人除了血管脆性大，還伴有血粘稠度高，所以對易出血、體重輕的患者，首次肝素量控制在8~10mg，追加4~8mg/h；而對體重在60kg以上血粘稠度高或有定期使用促紅細胞生成素的患者首次肝素量應控制在16mg，追加10mg/h；對有出血傾向的患者應改為低分子肝素抗凝或采用無肝素透析。

4.5重視每季度的常規血液檢查，胸透（片）、心電圖的情況，及時調整透析治療方案和用藥。

4.6為保障老年冠心病血液透析患者的血液透析治療的順利進行，我們的經驗是：①積極治療冠心病，控制高血壓，糾正心功能不全。②選用容量超濾控制透析機，超濾量不超過800ml/h，透析開始后，逐漸增加血流量，血流量從100ml/min開始，逐漸增加至200ml/min維持；透析時間4h，2~3次/w。應注意在2次透析間期體重增加不宜超過3.0kg，避免水負荷過重，加重心臟負擔，導致心衰發生；透析器選擇根據患者對透析膜生物相容性的不同而定，以減少透析器首次使用綜合癥。選擇碳酸鹽透析，可提高心血管穩定性，避免發生低氧血癥，較快地糾正代謝性酸中毒，減少透析中不適癥狀。③在透析期間可給予改善心肌供血的藥物如硝酸甘油口服，可減少透析期間出現心律失常及心絞痛的發生率，建議隨身備用降壓藥和心臟擴血管藥物，在心絞痛發作時，可自行含服而有效的減輕癥狀。必要時可給予心律平或利多卡因靜脈應用，同時降低血流量。透析中心要常規準備抗心律失常藥和靜脈用擴張血管藥，以便及時有效的控制患者的癥狀。對有心肺功能下降的患者，在透析誘導期要多進行病情觀察，注意心律失常、呼吸停止、血壓下降、嘔吐等的發生，上機后即予以吸氧。④力求準確掌握超濾量。超濾量隨患者的食欲營養情況、四時季節變換衣服加減，根據磅秤的準確性和病情進行適當調整，特別是并發腹水的患者，其超濾量應是入室時的體重減去腹水的估算量，透析后期視病情和水腫情況再進行加減脫水量效果更佳。老年人因血漿再充盈時間慢，除了常規緩慢、均等超濾外，采用透析一定時間暫停超濾10～20min再繼續進行超濾，可減少抽痙、心慌等癥狀，由于老年人耐受性差，嚴重水潴留者可分多次清除過剩的體液。⑤糾正貧血及營養不良，預防感染。以長期應用重組人促紅細胞生成素最佳，必要時可在透析中輸新鮮全血及白蛋白，從而提高患者對透析的耐受性。也可改善患者的生存質量。積極預防和治療感染，感染可加重心臟負擔，誘發心衰，降低患者對透析的耐受性。

5常見并發癥的觀察

5.1低血壓 由于老年人血管反應能力差，在出現低血壓時仍沒有臨床反應，所以不能按常規1h測1次生命征，特別在透析后期隨著超濾量的增加和快速超濾，患者應約30min測量1次，如果遇有血壓下降、心率加快或脈壓差縮小趨勢時更應密切觀察生命征的變化，一直到穩定為止。

5.2高血壓老年人在血透中因高血壓服用降壓藥時，特別對容量型高血壓的患者更要注意服藥后的血壓變化，以免出現藥物降壓與超濾低血壓疊加性反應而引起的血壓驟停。每2～4w對患者的干體重進行重新評價，在觀察患者干體重同時，還應注意每次透析時有無嘔吐發生、食欲是否正常、皮下有無水腫、身體有無不適，同時借助血壓進行評估；對于使用促紅細胞生成素的患者，應定期監測血色素、紅細胞壓積。觀察患者的口唇、指甲，以及血液透析時管道內血液顏色，以便及時監測血色素，防止血色素增長太快、太高；對于腎素依賴型高血壓的患者，如清除了體內過多的水鈉潴留，血壓仍不能控制時，必須用藥物來控制血壓。在服藥期間，測血壓4次/w，將血壓保持在140/90mmHg以下。

5.3抽痙當超濾太多太快時易出現抽痙，而老年人出現抽痙時常伴有血壓下降，所以在處理抽痙時應注意觀察血壓的變化。采用可調鈉透析，或靜脈注射高滲溶液。

6飲食護理

老年人食欲差，消化能力弱而造成營養不良，所以應少量多餐，進易消化、富含高蛋白、含鈣高的飲食，注意維生素和微量元素的補充、控制鈉鹽的攝入。進食豆制品、動物內臟、含鉀高的食物及水果等，通過以上的科學管理，精心的指導，患者臨床癥狀大為改善，食欲增加、精神狀態良好、內瘺堵塞、感染，高血壓、低血壓、心律失常等的并發癥發生率明顯降低；大部分患者生活能自理，生存率和生活質量明顯提高。

參考文獻:

[1]. 梅長林，葉朝陽，趙學智.實用透析手冊[M].北京:人民衛生出版社，2003: 358-393.

[2] 王質剛.血液凈化學[M].第2版.北京:科學出版社，2003:626-627.

編輯/王海靜