手輔助腹腔鏡直腸癌根治術的手術配合

摘要：目的 探討手輔助腹腔鏡直腸切除手術的配合。方法 對12例患者實施手輔助腹腔鏡下直腸切除手術術前訪視、術中配合 進行回顧性分析。結果12例成功完成手輔助腹腔鏡手術。平均手術時間160min，術中平均出血120ml，術后腸功能恢復時間平均30h。術后恢復良好，平均住院時間7d。結論 手輔助腹腔鏡下直腸癌根治手術能減少術中出血量，減少并發癥的發生，腸功能恢復快、使患者身體恢復加快。熟練的手術配合是使患者能夠順利安全完成手術要素。

關鍵詞：手輔助腹腔鏡；直腸癌；手術配合

手腹腔鏡手術(HALS)是近年來發展的新技術，隨著經驗的不斷積累和專業器械的不斷更新應用，HALS在腹部外科的應用日益廣泛。它以時間短、術后恢復快、并發癥少、美觀便于操作、術后麻醉需求小等特點，成為直腸癌微創的治療方式之一[1]。我院自2012年02月開始采用Lapdisc手助系統已成功開展12例HALS手術。現將術中配合及護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2012年2月～2014年02月收治直腸癌患者12例，男性7例，女性5例，年齡48～62歲。人院前分別存在腹脹、腹痛、粘液血便、排便習慣改變等癥狀，經纖維腸鏡檢查并活檢病理切片腫瘤直徑1．0～3．5cm。其中，高分化腺癌3例，中分化3例，低分化6例。Duke分期：B1期4例，B2期6例，C1期2例。Dixon術8例，Miles術4例。

1．2 方法

1．2．1手助切口的選擇及手助器的安置 ①位置確定：直腸癌手助切口的選擇以肚臍為中心，上下各一橫指的腹正中線，肚臍處沿臍緣切口弧形切開，切口約為5~6cm。②手助器的安置：在恥骨聯合穿刺第一個Trocar孔，為腹腔鏡觀察孔，置入腹腔鏡。在腹壁右側選擇相應的另一Trocar孔為主操作孔，置入超聲刀及抓鉗。順時針方向上提旋開Lapdise的聚硅酮瓣膜環，直視下將環的腹腔內部分(內套)經切口置入腹腔，確保緊貼壁層腹膜而沒有卡壓腹腔內臟器。術者非優勢手涂抹液體石蠟或腹腔內防粘連潤滑劑，經環口伸入腹腔，順時針下壓旋緊瓣膜環，即可建立手臂進出腹腔的密閉通道。

1．2．2手術操作建立氣腹后，腹腔鏡下結合手的牽拉、觸摸確定腫瘤的大小、位置、與周圍臟器的粘連程度，對于小的腫瘤，術中配合纖維結腸鏡定位，上鈦夾標記，手助下用愛惜龍EC60或布帶結扎腫瘤上、下方腸管。Dixon術中可先用EC60切割封閉遠端直腸，將乙病變直腸和狀結腸經切口拖出腹腔，在腹腔外切除部分乙狀結腸，近端置入吻合器釘座，荷包縫合后還納腹腔，經肛門伸人吻合器激發完成腸吻合，含5氟尿嘧啶溫蒸餾水沖洗創面，腹腔鏡下縫合系膜裂孔。Miles術則在體外切斷病變近端乙狀結腸，遠端腸管結扎后置無菌手套或避孕套內，直視下經會陰切口拖出，含5氟尿嘧啶溫蒸餾水沖洗創面，腹腔鏡下縫合系膜裂孔，近端乙狀結腸在手助切口旁造口固定。

2結果

本組手術都順利完成，并無1例中轉開腹，手術的時間為129～259min，平均159min，術中出血59～199ml，平均119ml。術后病理檢查看出，并無切緣腫瘤殘留；切除淋巴結包括腫瘤旁、腸管縱軸及系膜內。無死亡及吻合口瘺術后并發癥。術后腸道功能恢復時間25～62h，平均29h，第2d即可下床活動，平均住院時間1w，術后隨訪未見切口種植復發。

3 護理配合

3．1術前準備①在手術前1d對患者進行訪視，讓患者了解手術室的環境及手術室的準備工作，并向患者及家屬介紹手術的安全性、優點及目前該手術的療效，增強患者的安全感、和對手術的信心。②術前備好所需工具與器材。

3．2術中配合

3．2．1 器械護士配合常規消毒鋪巾，醫生戴無菌手套給患者安置氣囊導尿管，以防術中排空膀胱損傷，同時便于觀察出入量情況。

3．2．2 巡回護士配合 ①體位的安置：頭低足高位20～30°。雙腿外展40～50°。兩腿之間皆站一助手，協助安置鏡頭的位置；如頭高足低應將肩托置于肩部，內墊棉墊固定，防止患者頭部下滑。雙下肢穿上棉腿套后外展，妥善固定于床尾可分開的托板上，避免因上托腳架而造成患者雙下肢過度外展及胭神經損傷。建立靜脈通道于手上，托手板固定牢靠，手外展不超過90°，并注意保暖。②術中配合：巡回護士將各種儀器及線路提前安置妥當，可方便醫生使用和觀看。建立氣腹時將C02流速調節為3L／min，壓力為12KPa，密切監測生命體征，防止意外發生。隨時準備好臺上所需的一次性物品供應，如Trocar、吻合器、手助器、釘倉等，以免造成不必要的等待，延長手術時間。病變切除后，巡回護士根據醫囑準備好1000～2000ml滅菌蒸餾水及抗癌藥進行腹腔沖洗。

3．2．3 手術配合特點①器械護士必須有嫻熟配合常規腹腔鏡和直腸癌根治術的技術和熟悉手術配合步驟，還應具備較強的應變能力，以便在發生意外損傷、大出血等情況下轉換手術方式時臨危不亂，配合自如。②器械護士必須嚴格執行無菌技術和無瘤技術操作，并熟悉手術的每一步驟，準確無誤的傳遞每一件腹腔鏡專用器械。③整個手術過程中，器械護士必須保證視鏡面的清晰度，當視鏡面進入腹腔后，因體腔和體外的溫差而使鏡面上水分凝結成霧影響清晰度，故需要器械護士隨時準備好防霧劑以備擦拭鏡面保證其清晰度。④巡回護士根據手術部位，調整主監視器的位置。直腸癌手術主刀醫生站于患者右側，主監視器則于患者左側接近下肢的位置，其它各監視器和儀器的放置都應做好相應的調整。⑤巡回護士應提前準備好溫蒸餾水，以便吻合完畢后進行腹腔沖洗。

4討論

HALS的出現，保留微創優勢的同時，降低了一些標準腹腔鏡手術的難度，使得以往腹腔鏡下難以完成的復雜手術得以完成，且減少了手術時間、提高了手術的安全性。手的靈巧運用，方便控制術中出血，避免盲目鉗夾損傷其它臟器，減少中轉開腹，提高了手術的安全性，迅速推動了腹腔鏡技術在腹部外科的發展[2]。通過對12例手術過程中護理和配合，我們認為HALs手術對醫護人員的操作熟練度要求高，所以配合該手術的護士的解剖知識、基本功的訓練、對所用器械的熟悉程度及經驗積累非常重要。最好是固定的人員配合洗手輔助，且中途不換人、不換班，也是保證手術順利成功的重要條件之一。同時，手術室護士應加強職業技能的訓練，做到術前討論，術后總結，不斷完善HALS手術中的護理配合規范，以便在臨床廣泛開展。

參考文獻：

[1] 申占龍，王秋生，劉隆，等．腹腔鏡輔助或手助結直腸癌根治術[D]．中國微創外科雜志，2006，6(7)：513～515．

[2] 孫春雷，陳平康，王衛理，等．手助腹腔鏡手術47例臨床分析[J]．蘇州大學學報(醫學版)，2006，26(4)：700～701．

編輯/許言